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01. Estados de riesgo y prodrómicos

Publicado el 1 de noviembre de 2021 Expiró el 1 de abril de 2025 DOI: 10.64239/PI-ES-VL4701

Stephen R. Marder, M.D.

Professor of Psychiatry, Vice-Chair for Education & Director of the Section of Psychosis - Daniel X. Freedman & Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior (UCLA)

Puntos clave

Existe evidencia de que la esquizofrenia tiene sus raíces en la infancia.
En muchos pacientes con esquizofrenia, hay un período en el que presentan un riesgo clínicamente elevado.
Estos individuos tienen riesgo de desarrollar psicosis.
Existen criterios para identificar a esta población.

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Diapositivas y transcripción

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Bienvenidos, soy el Dr. Stephen Marder, profesor de psiquiatría en el Semel Institute en la UCLA. He dedicado mi carrera de investigación, docente y clínica, a los trastornos psicóticos y más específicamente a la esquizofrenia. En la clínica que dirijo, en la UCLA, tenemos un número considerable de pacientes que se encuentran en la etapa temprana de su enfermedad. Durante muchos años, esto ha sido de gran interés para mí.En esta serie de breves charlas me enfocaré en lo que sucede en las etapas tempranas y en los precursores de la esquizofrenia, hablaré sobre el estado de riesgo o, el estado que existe antes de que los pacientes desarrollen esquizofrenia, y luego, hablaré sobre el tratamiento del primer episodio psicótico y de lo que hemos aprendido en los últimos años. Lo que hemos aprendido, ha cambiado el paradigma con el que entendemos y tratamos el primer episodio de esquizofrenia.

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En el primer video sobre el manejo y evaluación del primer episodio psicótico, voy a hablar sobre los estados de riesgo y prodrómicos, es decir, analizar los primeros signos de la existencia de una esquizofrenia.

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Es importante tener en cuenta que la esquizofrenia puede presentarse en la infancia. Se trata de un síndrome. Se parece mucho a la esquizofrenia en adultos. Es relativamente rara en niños menores de 12 años, pero es un trastorno muy grave.

Referencias:

Weinberger, D. R., & Harrison, P. (2011). Child and adolescent schizophrenia. In Schizophrenia (3rd ed., pp. 24-26). John Wiley & Sons.

Estados de riesgo y prodrómicos Diapositiva 3 de 16

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Generalmente se caracteriza por presentar un inicio insidioso y retrasos en el desarrollo. Los estudios que utilizan imágenes descubrieron que se asocia comúnmente con una disminución del volumen cerebral y con la predominancia de síntomas negativos. Los niños que desarrollan esquizofrenia suelen presentar alteraciones neuromotoras y deficiencias sociales.

Referencias:

Weinberger, D. R., & Harrison, P. (2011). Child and adolescent schizophrenia. In Schizophrenia (3rd ed., pp. 24-26). John Wiley & Sons.

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Elaine Walker realizó un estudio interesante en el que utilizaron grabaciones y se las mostraron a los miembros del equipo. Eran grabaciones de niños, de entre 4 y 6 años, que luego desarrollarían esquizofrenia y de otros que no la desarrollarían. Entonces, en este estudio se compararon parejas de hermanos.

Referencias:

Schiffman, J., Walker, E., Ekstrom, M., Schulsinger, F., Sorensen, H., & Mednick, S. (2004). Childhood videotaped social and Neuromotor precursors of schizophrenia: A prospective investigation. American Journal of Psychiatry, 161(11), 2021-2027.

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Estos observadores vieron que los pacientes que desarrollaron esquizofrenia tenían deficiencias neurológicas sutiles y parecían no haberse desarrollado socialmente. Ahora bien, es importante tener en cuenta que estos pacientes probablemente no desarrollaron la enfermedad hasta años después, pero hubo evidencia que sugiere que la esquizofrenia no aparece repentinamente en la adolescencia, sino que existen signos tempranos del desarrollo este trastorno.

Referencias:

Schiffman, J., Walker, E., Ekstrom, M., Schulsinger, F., Sorensen, H., & Mednick, S. (2004). Childhood videotaped social and Neuromotor precursors of schizophrenia: A prospective investigation. American Journal of Psychiatry, 161(11), 2021-2027.

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Otro hallazgo interesante fue que la demora entre la aparición de los síntomas psicóticos y el momento en que los pacientes recibían su primer tratamiento solía ser una cantidad considerable de tiempo.En un gran estudio del NIMH, que describiré más adelante, pasaron aproximadamente 14 o 16 meses entre el momento del inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento. Lo importante es que la duración de estos primeros síntomas sin tratar estaba muy relacionado con el deterioro. Por lo tanto, si los pacientes tardaban mucho tiempo en recibir un tratamiento, esto se asociaba con una enfermedad más resistente al tratamiento y un peor funcionamiento.

Referencias:

Gold, J. M., Corlett, P. R., Strauss, G. P., Schiffman, J., Ellman, L. M., Walker, E. F., Powers, A. R., Woods, S. W., Waltz, J. A., Silverstein, S. M., & Mittal, V. A. (2020). Enhancing psychosis risk prediction through computational cognitive neuroscience. Schizophrenia Bulletin, 46(6), 1346-1352.
Howes, O. D., Whitehurst, T., Shatalina, E., Townsend, L., Onwordi, E. C., Mak, T. L., Arumuham, A., O’Brien, O., Lobo, M., Vano, L., Zahid, U., Butler, E., & Osugo, M. (2021). The clinical significance of duration of untreated psychosis: An umbrella review and random‐effects meta‐analysis. World Psychiatry, 20(1), 75-95.

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Este hallazgo fue muy importante y provino de varias fuentes que utilizaron grandes cohortes y evidencia de ensayos clínicos. Esto llevó a la idea de que si pudiéramos identificar la esquizofrenia en una etapa muy temprana e iniciar el tratamiento, podríamos disminuir el deterioro.

Referencias:

Gold, J. M., Corlett, P. R., Strauss, G. P., Schiffman, J., Ellman, L. M., Walker, E. F., Powers, A. R., Woods, S. W., Waltz, J. A., Silverstein, S. M., & Mittal, V. A. (2020). Enhancing psychosis risk prediction through computational cognitive neuroscience. Schizophrenia Bulletin, 46(6), 1346-1352.
Howes, O. D., Whitehurst, T., Shatalina, E., Townsend, L., Onwordi, E. C., Mak, T. L., Arumuham, A., O’Brien, O., Lobo, M., Vano, L., Zahid, U., Butler, E., & Osugo, M. (2021). The clinical significance of duration of untreated psychosis: An umbrella review and random‐effects meta‐analysis. World Psychiatry, 20(1), 75-95.

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Así se definió lo que actualmente se denomina estados clínicos de alto riesgo para psicosis. También se lo denomina como pródromo de la esquizofrenia. Se trata de un grupo de personas que podrían tener síntomas tempranos para desarrollar una psicosis.

Referencias:

Gold, J. M., Corlett, P. R., Strauss, G. P., Schiffman, J., Ellman, L. M., Walker, E. F., Powers, A. R., Woods, S. W., Waltz, J. A., Silverstein, S. M., & Mittal, V. A. (2020). Enhancing psychosis risk prediction through computational cognitive neuroscience. Schizophrenia Bulletin, 46(6), 1346-1352.
Howes, O. D., Whitehurst, T., Shatalina, E., Townsend, L., Onwordi, E. C., Mak, T. L., Arumuham, A., O’Brien, O., Lobo, M., Vano, L., Zahid, U., Butler, E., & Osugo, M. (2021). The clinical significance of duration of untreated psychosis: An umbrella review and random‐effects meta‐analysis. World Psychiatry, 20(1), 75-95.

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Se les debe realizar un seguimiento para observar si desarrollan la enfermedad.Ahora bien, es importante conocer que se han desarrollado criterios para este grupo, que luego mencionaré.Sin embargo, reunir los criterios para lo que se ha definido como estados clínicos de alto riesgo, no es una evidencia clara de que vayan a desarrollar la enfermedad. Si uno toma un periodo de uno a dos años, solo entre el 25 % y el 35 % de estas personas presentan un primer episodio. Si se toma un periodo más largo, la cifra aumenta considerablemente.

Referencias:

Gold, J. M., Corlett, P. R., Strauss, G. P., Schiffman, J., Ellman, L. M., Walker, E. F., Powers, A. R., Woods, S. W., Waltz, J. A., Silverstein, S. M., & Mittal, V. A. (2020). Enhancing psychosis risk prediction through computational cognitive neuroscience. Schizophrenia Bulletin, 46(6), 1346-1352.
Howes, O. D., Whitehurst, T., Shatalina, E., Townsend, L., Onwordi, E. C., Mak, T. L., Arumuham, A., O’Brien, O., Lobo, M., Vano, L., Zahid, U., Butler, E., & Osugo, M. (2021). The clinical significance of duration of untreated psychosis: An umbrella review and random‐effects meta‐analysis. World Psychiatry, 20(1), 75-95.

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Esta diapositiva muestra los criterios para categorizar a los pacientes en los estados clínicos de alto riesgo, que incluye tres grupos.Un grupo es el de síntomas psicóticos atenuados, estos pacientes tienen síntomas psicóticos relativamente leves.El otro es de pacientes que tienen síntomas psicóticos intermitentes, limitados, y breves, también llamado BLIPS. Estos son síntomas psicóticos francos pero de poca duración, por lo general menos de una semana.Finalmente, existe un grupo que se considera que tiene una vulnerabilidad genética. Esto significa que cumplirían los criterios para el trastorno de personalidad esquizotípico o que tienen un familiar de primer grado con un trastorno psicótico.Para incluir a las personas en estas categorías y afirmar que tienen un estado clínico de alto riesgo, también deben mostrar un deterioro del funcionamiento o tener un bajo funcionamiento a largo plazo.

Referencias:

Fusar-Poli, P., McGorry, P. D., & Kane, J. M. (2017). Improving outcomes of first-episode psychosis: An overview. World Psychiatry, 16(3), 251-265.

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Esta diapositiva muestra los criterios para el síndrome de psicosis atenuada, el cual incluye al menos uno de estos síntomas: delirios, alucinaciones o discurso desorganizado en una forma atenuada con pruebas de la realidad intactas. Además, los síntomas deben haber estado presentes al menos una vez a la semana durante el último mes y deben haber empeorado durante el último año.

Referencias:

Fusar-Poli, P., De Micheli, A., Cappucciati, M., Rutigliano, G., Davies, C., Ramella-Cravaro, V., Oliver, D., Bonoldi, I., Rocchetti, M., Gavaghan, L., Patel, R., & McGuire, P. (2017). Diagnostic and prognostic significance of DSM-5 attenuated psychosis syndrome in services for individuals at ultra high risk for psychosis. Schizophrenia Bulletin, 44(2), 264-275.

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Los síntomas son angustiantes y a veces incapacitantes, no se explican por otro trastorno y nunca cumplieron criterios para un trastorno psicótico.

Referencias:

Fusar-Poli, P., De Micheli, A., Cappucciati, M., Rutigliano, G., Davies, C., Ramella-Cravaro, V., Oliver, D., Bonoldi, I., Rocchetti, M., Gavaghan, L., Patel, R., & McGuire, P. (2017). Diagnostic and prognostic significance of DSM-5 attenuated psychosis syndrome in services for individuals at ultra high risk for psychosis. Schizophrenia Bulletin, 44(2), 264-275.

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Lo que he intentado demostrar en esta primera charla es que existe evidencia de que la esquizofrenia, aunque generalmente se identifica como un trastorno que inicia en la adolescencia o en la adultez temprana, se remonta incluso a la infancia. En ocasiones, los pacientes desarrollan esta enfermedad, relativamente rara, de la esquizofrenia infantil.En segundo lugar, en muchos pacientes con esquizofrenia podemos identificar un periodo de tiempo en el que esos individuos tienen un estado clínico de alto riesgo.

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Estos pacientes están en riesgo de desarrollar psicosis y contamos con criterios para identificar a esta población.Muchas gracias por su atención.

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Siguiente sección

02. Manejo de los estados clínicos de alto riesgo

Objetivos de Aprendizaje:

Tras completar esta actividad, el participante será capaz de:

Analizar el curso típico del primer episodio psicótico y los predictores del desenlace clínico.
Revisar la evidencia sobre el uso de medicamentos psicotrópicos, así como sus posibles beneficios y riesgos, en el tratamiento del primer episodio psicótico.

Fecha de publicación original: 11/01/2021

Fecha de revisión y republicación: 03/01/2024

Fecha de expiración: 04/01/2025

Experto: Stephen Marder, M.D.

Editor médico: Melissa Mariano, M.D

Declaraciones financieras relevantes:

Los siguientes planificadores, docentes y revisores tienen las siguientes relaciones financieras relevantes con intereses comerciales que declarar:

El Dr. Marder ha declarado las siguientes relaciones:

Sunovion: Consultoría
Mmerck: Consultoría
Boeringer ingelheim: Consultoría
Roche: Consultoría

Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas para estos individuos han sido gestionadas para eliminar posibles sesgos.

Información de contacto: Para consultas relacionadas con el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

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