Sección gratuita - Video Lectures

01. Razones para utilizar clozapina

Publicado el 1 de noviembre de 2022 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de noviembre de 2028 DOI: 10.64239/PI-ES-VL5901

Jonathan M. Meyer, M.D.

Assistant Clinical Professor of Psychiatry - University of California San Diego

Puntos clave

La clozapina es el único antipsicótico eficaz para la esquizofrenia resistente al tratamiento.
La clozapina tiene múltiples usos basados en evidencia, especialmente en pacientes con esquizofrenia y conducta suicida, polidipsia psicógena o agresividad.
Los clínicos pueden aprender a manejar el amplio espectro de efectos adversos de la clozapina.

Descargas gratuitas para acceso sin conexión

Descarga gratuita del archivo PDF
Descarga gratuita del archivo de audio (MP3)
Descarga gratuita del video (MP4)

Diapositivas y transcripción

Diapositiva 1 de 25

Hola a todos. Soy el Dr. Jonathan Meyer, profesor clínico voluntario de psiquiatría en la University of California. En esta ocasión vamos a hablar sobre el manejo de los efectos adversos no hematológicos de la clozapina.Para aquellos que no me conocen, una de mis principales pasiones es la clozapina. Hace varios años escribí un manual sobre cómo utilizar la clozapina. Una de mis principales funciones es asesorar sobre el manejo del tratamiento farmacológico de pacientes con trastornos mentales graves, especialmente sobre aquellos con esquizofrenia resistente al tratamiento. Llevo mucho tiempo asesorando en materia de psicofarmacología en el California Department of State Hospitals, así como a otros grupos que tratan pacientes con esquizofrenia.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 1 de 25

Diapositiva 2 de 25

A continuación, hablaremos brevemente sobre las razones para utilizar la clozapina.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 2 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 3 de 25

En base a la evidencia, ¿cuáles son los principales usos de la clozapina? El primero y más importante es la esquizofrenia resistente al tratamiento debido a que la tasa de respuesta es del 40 % al 60 %. Otro uso es para pacientes con esquizofrenia y polidipsia psicógena. La prevalencia de la polidipsia psicógena entre los pacientes psiquiátricos crónicos hospitalizados es aproximadamente del 20 % al 25 % y se considera una manifestación de la esquizofrenia resistente al tratamiento con una baja tasa de respuesta a los antipsicóticos que no sean clozapina.

Referencias:

Vanasse, A., Blais, L., Courteau, J., Cohen, A. A., Roberge, P., Larouche, A., Grignon, S., Fleury, M., Lesage, A., Demers, M., Roy, M., Carrier, J., & Delorme, A. (2016). Comparative effectiveness and safety of antipsychotic drugs in schizophrenia treatment: A real-world observational study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 134(5), 374-384.
Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 3 de 25

Diapositiva 4 de 25

Otro uso importante de la clozapina basado en la evidencia es para la esquizofrenia y suicidalidad.La clozapina demostró ser superior a la olanzapina en el ensayo de comparación directa InterSePT. Asimismo, un metaanálisis de 24 estudios sobre mortalidad a largo plazo en pacientes con esquizofrenia, con más de 52 semanas de seguimiento, demostró que las razones de la tasa de mortalidad eran un 44 % más bajas en los pacientes tratados de forma continua con clozapina en comparación con otros antipsicóticos.

Referencias:

Vermeulen, J. M., Van Rooijen, G., Van de Kerkhof, M. P., Sutterland, A. L., Correll, C. U., & De Haan, L. (2018). Clozapine and long-term mortality risk in patients with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of studies lasting 1.1–12.5 years. Schizophrenia Bulletin, 45(2), 315-329.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 4 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 5 de 25

Es importante destacar que los estudios sobre mortalidad a largo plazo mostraron que la mortalidad era mayor en el periodo posterior a la discontinuación de la clozapina. El cociente de riesgo fue de 2,65, lo que significa que la mortalidad fue 2,65 veces mayor en el periodo posterior a la discontinuación de la clozapina. Esto demuestra que la clozapina mantiene vivos a los pacientes.

Referencias:

Vermeulen, J. M., Van Rooijen, G., Van de Kerkhof, M. P., Sutterland, A. L., Correll, C. U., & De Haan, L. (2018). Clozapine and long-term mortality risk in patients with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of studies lasting 1.1–12.5 years. Schizophrenia Bulletin, 45(2), 315-329.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 5 de 25

Diapositiva 6 de 25

No obstante, también existen otros usos basados en la evidencia. La clozapina demostró ser eficaz en pacientes con esquizofrenia y agresividad, siendo su efecto independiente del efecto sobre la psicosis. La clozapina también es eficaz para la manía resistente al tratamiento y, en dosis muy bajas, para la psicosis de la enfermedad de Parkinson.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 6 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 7 de 25

Desventajas de la clozapina. Todos conocen la complejidad de la monitorización hematológica y también la variedad de efectos adversos inusuales, algunos de los cuales comentaremos en breve.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 7 de 25

Diapositiva 8 de 25

Veamos algunos aspectos esenciales de la esquizofrenia resistente al tratamiento, que suele abreviarse como ERT. Para empezar, es muy importante conocer la definición para poder entender la literatura. La definición más precisa fue creada por John Kane y esta incluye la falta de respuesta a tres antipsicóticos en dosis equivalentes de al menos 1000 mg/día de clorpromazina, durante al menos seis semanas y, esto es fundamental, la falta de respuesta a una prueba con un antipsicótico de primera generación en dosis altas, por ejemplo, haloperidol hasta 60 mg/día.

Referencias:

Howes, O. D., McCutcheon, R., Agid, O., De Bartolomeis, A., Van Beveren, N. J., Birnbaum, M. L., Bloomfield, M. A., Bressan, R. A., Buchanan, R. W., Carpenter, W. T., Castle, D. J., Citrome, L., Daskalakis, Z. J., Davidson, M., Drake, R. J., Dursun, S., Ebdrup, B. H., Elkis, H., Falkai, P., … Correll, C. U. (2017). Treatment-resistant schizophrenia: Treatment response and resistance in psychosis (TRRIP) working group consensus guidelines on diagnosis and terminology. American Journal of Psychiatry, 174(3), 216-229.
Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 8 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 9 de 25

En la práctica clínica, definiríamos a la resistencia al tratamiento como la falta de respuesta a dos pruebas con diferentes antipsicóticos, durante más de seis semanas, a dosis equivalentes mayores a 600 mg/día de clorpromazina y, al menos una prueba con un antipsicótico inyectable de acción prolongada durante al menos cuatro meses.

Referencias:

Howes, O. D., McCutcheon, R., Agid, O., De Bartolomeis, A., Van Beveren, N. J., Birnbaum, M. L., Bloomfield, M. A., Bressan, R. A., Buchanan, R. W., Carpenter, W. T., Castle, D. J., Citrome, L., Daskalakis, Z. J., Davidson, M., Drake, R. J., Dursun, S., Ebdrup, B. H., Elkis, H., Falkai, P., … Correll, C. U. (2017). Treatment-resistant schizophrenia: Treatment response and resistance in psychosis (TRRIP) working group consensus guidelines on diagnosis and terminology. American Journal of Psychiatry, 174(3), 216-229.
Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 9 de 25

Diapositiva 10 de 25

Un aspecto fundamental es que, si los pacientes no responden, se debe verificar la adherencia al tratamiento y determinar si se administraron más del 80 % de las dosis prescritas.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 10 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 11 de 25

La adherencia debe evaluarse utilizando al menos dos fuentes, ya sea el recuento de pastillas, la revisión del registro de administración del fármaco y el relato del paciente o del cuidador. Los niveles plasmáticos de los antipsicóticos también pueden ser monitorizados y deben controlarse al menos en dos ocasiones con un intervalo de más de dos semanas sin previo aviso.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 11 de 25

Diapositiva 12 de 25

Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia resistente al tratamiento es del 20 % al 30 % y que esta se desarrolla durante el curso de la enfermedad. Alrededor del 10 % de los pacientes que presentan resistencia, la tienen desde el inicio de la enfermedad, sin embargo, al final del tercer episodio, es decir, después de la segunda recaída, la esquizofrenia resistente al tratamiento está presente en alrededor del 61 % de los pacientes, los cuales finalmente se consideran afectados por esta forma de la enfermedad.

Referencias:

Chan, S. K., Chan, H. Y., Honer, W. G., Bastiampillai, T., Suen, Y. N., Yeung, W. S., Lam, M., Lee, W. K., Ng, R. M., Hui, C. L., Chang, W. C., Lee, E. H., & Chen, E. Y. (2021). Predictors of treatment-resistant and clozapine-resistant schizophrenia: A 12-year follow-up study of first-episode schizophrenia-spectrum disorders. Schizophrenia Bulletin, 47(2), 485-494.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 12 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 13 de 25

Es importante tener en cuenta la definición de John Kane, porque cuando se usa esta definición precisa, solo la clozapina tiene una tasa de respuesta del 40 % al 60 % para la esquizofrenia resistente al tratamiento. Desafortunadamente, el diseño inadecuado de algunos estudios suele llevar a conclusiones imprecisas sobre la eficacia de otros antipsicóticos.Cuando se utiliza esta definición precisa, la respuesta a la clozapina es del 40 % al 60 %, mientras que la de otros antipsicóticos es del 5 % o menos, y la de la olanzapina es, quizá un poco mayor, del 7 % al 9 %.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 13 de 25

Diapositiva 14 de 25

El otro interrogante que a veces se plantea es si la clozapina es apropiada para los respondedores subóptimos, a los que denominamos moderadamente resistentes al tratamiento. John Kane también realizó dos estudios importantes que voy a describirles. El primer estudio, fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 29 semanas, que comparó la clozapina en dosis de 200 mg/día a 800 mg/día, en 37 participantes, con el haloperidol en dosis de 4 mg/día a 16 mg/día, en 34 participantes, en un grupo de pacientes ambulatorios con esquizofrenia moderadamente sintomática.

Referencias:

Kane, J. M., Marder, S. R., Schooler, N. R., Wirshing, W. C., Umbricht, D., Baker, R. W., Wirshing, D. A., Safferman, A., Ganguli, R., McMeniman, M., & Borenstein, M. (2001). Clozapine and haloperidol in moderately refractory schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 58(10), 965.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 14 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 15 de 25

¿Cuáles fueron los resultados? Los participantes que recibieron haloperidol tenían muchas más probabilidades de interrumpir el tratamiento por falta de eficacia. La tasa fue del 51 %, frente al 12 % de los participantes tratados con clozapina. El 57 % de los participantes tratados con clozapina cumplieron los criterios de mejoría, frente al 25 % de los tratados con haloperidol.

Referencias:

Kane, J. M., Marder, S. R., Schooler, N. R., Wirshing, W. C., Umbricht, D., Baker, R. W., Wirshing, D. A., Safferman, A., Ganguli, R., McMeniman, M., & Borenstein, M. (2001). Clozapine and haloperidol in moderately refractory schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 58(10), 965.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 15 de 25

Diapositiva 16 de 25

El segundo estudio tenía exactamente el mismo diseño. Nuevamente, todos eran pacientes ambulatorios con esquizofrenia moderadamente sintomática, pero en este caso, sustituyeron el haloperidol por risperidona. En este caso, también se trató de un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 29 semanas, en el que se comparó a 53 participantes que tomaban clozapina, hasta 800 mg/día, con 54 participantes que tomaban risperidona, hasta 16 mg/día. Se observó que la risperidona era mejor tolerada que el haloperidol.

Referencias:

Schooler, N. R., Marder, S. R., Chengappa, K. N., Petrides, G., Ames, D., Wirshing, W. C., McMeniman, M., Baker, R. W., Parepally, H., Umbricht, D., & Kane, J. M. (2016). Clozapine and risperidone in moderately refractory schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(05), 628-634.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 16 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 17 de 25

Veamos los resultados. No hubo diferencias en cuanto los motivos de interrupción, pero la cohorte de clozapina tuvo menos probabilidades de interrumpir el tratamiento por falta de eficacia. Solo un 15 % de los pacientes del grupo de la clozapina abandonaron por falta de eficacia frente al 38 % del grupo de la risperidona. Esta diferencia fue significativa, con un valor p de 0,01. La clozapina también produjo una mejoría global significativamente mayor que la risperidona, con un valor p menor al 0,01. Por otra parte, se observaron grandes diferencias en los efectos adversos como la salivación, la sudoración y la taquicardia, que claramente favorecieron a la risperidona.

Referencias:

Schooler, N. R., Marder, S. R., Chengappa, K. N., Petrides, G., Ames, D., Wirshing, W. C., McMeniman, M., Baker, R. W., Parepally, H., Umbricht, D., & Kane, J. M. (2016). Clozapine and risperidone in moderately refractory schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(05), 628-634.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 17 de 25

Diapositiva 18 de 25

La conclusión de estos estudios es que los pacientes que responden parcialmente a otros antipsicóticos, pero continúan siendo moderadamente sintomáticos, pueden beneficiarse de la clozapina, pero desafortunadamente a expensas de más efectos adversos.

Referencias:

Kane, J. M., Marder, S. R., Schooler, N. R., Wirshing, W. C., Umbricht, D., Baker, R. W., Wirshing, D. A., Safferman, A., Ganguli, R., McMeniman, M., & Borenstein, M. (2001). Clozapine and haloperidol in moderately refractory schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 58(10), 965.
Schooler, N. R., Marder, S. R., Chengappa, K. N., Petrides, G., Ames, D., Wirshing, W. C., McMeniman, M., Baker, R. W., Parepally, H., Umbricht, D., & Kane, J. M. (2016). Clozapine and risperidone in moderately refractory schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(05), 628-634.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 18 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 19 de 25

Como mencionaré más adelante, si los efectos adversos no son limitantes, se debe continuar titulando el antipsicótico actual. Antes de considerar la clozapina hay que asegurarse de maximizar el beneficio del antipsicótico actual y luego decidir si es conveniente realizar una prueba con clozapina.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 19 de 25

Diapositiva 20 de 25

Lo que nos preocupa es que algunos efectos adversos son exclusivos de la clozapina y realmente son más frecuentes en comparación con otros antipsicóticos. Vamos a analizar los distintos tipos de efectos adversos, su incidencia y si son o no dosis-dependientes.El primero, la sialorrea, tiene una incidencia del 30 % al 80 %. En cuanto a si es dosis-dependiente o no, le daremos una calificación de +/-, es decir, no queda claro si es dosis-dependiente, ya que no siempre ocurre.El estreñimiento tiene una incidencia de hasta el 60 % y está fuertemente relacionado con la dosis. Usando el sistema de calificación de cruces, le daremos 3 cruces.La ortostasis tiene una incidencia del 20 % y está moderadamente relacionada con la dosis. Le daremos una calificación de 2 cruces. La taquicardia tiene una incidencia del 25 % y está moderadamente relacionada con la dosis. También le daremos una calificación de 2 cruces.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.
Nielsen, J., Correll, C. U., Manu, P., & Kane, J. M. (2013). Termination of clozapine treatment due to medical reasons. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(06), 603-613.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 20 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 21 de 25

Convulsiones y tartamudeo, creemos que la incidencia global es inferior al 4 %. La tartamudez es extremadamente infrecuente, y solo se registraron unos pocos casos. Por otro lado, las convulsiones tienen una incidencia inferior al 4 % y no queda del todo claro si son dosis-dependientes, por lo que le daremos una calificación de +/-. La enuresis tiene una incidencia del 20 % y posiblemente sea dosis-dependiente, por lo que la calificaremos con una cruz. Finalmente, el tromboembolismo venoso es muy infrecuente, con una incidencia del 0,03 %, y no parece ser dosis-dependiente.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.
Nielsen, J., Correll, C. U., Manu, P., & Kane, J. M. (2013). Termination of clozapine treatment due to medical reasons. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(06), 603-613.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 21 de 25

Diapositiva 22 de 25

Es importante destacar que, en los casos en los que el efecto adverso no es dependiente de la dosis, la reducción de la misma no es la mejor opción, ya que el paciente puede necesitar una determinada dosis o nivel plasmático de clozapina para obtener una respuesta óptima. En estas charlas vamos a discutir como manejar estos efectos adversos sin necesariamente reducir la dosis y el nivel de clozapina, y correr el riesgo de una recaída de la enfermedad.

Referencias:

Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl's handbooks. Cambridge University Press.
Nielsen, J., Correll, C. U., Manu, P., & Kane, J. M. (2013). Termination of clozapine treatment due to medical reasons. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(06), 603-613.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 22 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 23 de 25

Veamos los puntos clave. La clozapina es el único antipsicótico eficaz para la esquizofrenia resistente al tratamiento. La clozapina tiene múltiples usos basados en la evidencia, especialmente para pacientes con esquizofrenia que presentan suicidalidad, polidipsia psicógena o agresividad.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 23 de 25

Diapositiva 24 de 25

Finalmente, todos los médicos pueden aprender a manejar los distintos efectos adversos de la clozapina, y sobre esto vamos a hablar.

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 24 de 25

Descargas gratuitas de «Razones para utilizar clozapina»

¡Listo!

Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.

Diapositiva 25 de 25

Razones para utilizar clozapina Diapositiva 25 de 25

Siguiente sección

02. Manejo de la sialorrea asociada a la clozapina

Objetivos de Aprendizaje:

Tras completar esta actividad, el participante será capaz de:

Identificar y evaluar los efectos adversos no hematológicos de la clozapina.
Analizar los riesgos a largo plazo asociados con los efectos adversos de la clozapina.
Utilizar diferentes estrategias para el manejo de los efectos adversos no hematológicos de la clozapina.

Fecha de publicación original: November 1, 2022

Fecha de revisión y republicación: November 1, 2025

Fecha de vencimiento: November 1, 2028

Experto: Jonathan Meyer, M.D.

Editor médico: Horia Batranu, M.D.

Declaraciones financieras relevantes:

Jonathan Meyer declara los siguientes intereses:

– Acadia Pharmaceuticals: Asesor, conferencista

– Alkermes: Asesor, conferencista

– Intra-Cellular Therapies: As

– Karuna: Asesor

– Neurocrine: Asesor

– Otsuka America, Inc.: Asesor

– Sunovion Pharmaceuticals: Asesor, conferencista

Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas anteriormente han sido mitigadas por Medical Academy y el Psychopharmacology Institute.

Información de contacto: Para preguntas relacionadas con el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y obtención de créditos:

Los participantes deben completar la actividad en línea durante el período de crédito válido indicado anteriormente.

Siga estos pasos para obtener crédito CME:

Visualice el contenido educativo requerido disponible en la página de este curso.
Complete la Evaluación Post-Actividad para proporcionar la retroalimentación necesaria con fines de acreditación continua y para el desarrollo de actividades futuras. NOTA: Completar la Evaluación Post-Actividad después del cuestionario es un requisito para recibir el crédito obtenido.
Descargue su certificado.

Accreditation Statement

This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Credit Designation Statement

Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.