En resumen
- Aspectos destacados de la reunión anual 2026 de la ASCP en Miami: perlas clínicas extraídas de entrevistas y pósteres.
- El hilo conductor es la prescripción individualizada y racional.
Las perlas de alto rendimiento
- Polifarmacia:
- Realice la «farmacoarqueología» antes de modificar un régimen complejo.
- Reconstruya por qué se inició cada fármaco y si ese motivo sigue vigente, y evalúe la lógica, no la extensión de la lista (Dr. Goldberg).
- Antipsicóticos:
- No permita que la neutropenia étnica benigna descarte la clozapina, y ajuste la dosis al metabolismo del paciente (Drs. Alam & Brown).
- Tranquilice a sus pacientes: la exposición a antipsicóticos atípicos durante el primer trimestre conlleva un riesgo de malformaciones bajo, cercano al de la población general (Dr. Cohen).
- Montelukast: un fármaco no psiquiátrico con efectos psiquiátricos que pueden variar según la etapa del desarrollo (Drs. Saleem & Khan).
- Pesadillas y alteraciones del sueño en niños.
- Depresión, ansiedad e ideación suicida en adolescentes y adultos.
Dos entrevistas adicionales del ASCP 2026 —sobre la desprescripción de estimulantes en el TDAH del adulto (Dr. Goodman) y la depresión resistente al tratamiento (Dr. Thase)— estarán disponibles próximamente como Expert Consultations de PI.
Polifarmacia racional: reconstruya el régimen antes de modificarlo
Contexto de la presentación
- La pregunta:
- Cuando un paciente llega con múltiples psicofármacos, ¿cómo determina si el régimen es racional y cómo lleva a cabo una desprescripción segura?
- Joseph F. Goldberg, M.D., miembro del grupo de trabajo de la ASCP sobre polifarmacoterapia y desprescripción, intervino en el taller sobre combinaciones psicotropas racionales e irracionales.
Lo que aprendimos
- Reconstruya el régimen antes de emitir un juicio
- Una lista larga de medicamentos no es automáticamente un problema; lo que importa es la lógica que la sustenta, no el número de fármacos.
- La polifarmacia extensa en un paciente aún sintomático funciona con frecuencia como indicador de resistencia al tratamiento, no de descuido.
- La farmacoarqueología consiste en «retroceder en el tiempo y examinar los huesos»:
- Rastree la secuencia de incorporaciones, el objetivo de cada fármaco, la respuesta a cada uno y si la justificación original sigue siendo válida.
- Realice una «revisión periódica del desempeño» del régimen, fármaco por fármaco
- ¿Sigue justificándose la presencia de cada agente, con un propósito claro y un beneficio medible, o debería ser reemplazado?
- Evalúe la coherencia del régimen: ¿son los componentes complementarios o contradictorios, redundantes o no redundantes, y cuenta cada uno con un ensayo adecuado que lo respalde?
- Señales de alerta de que un régimen necesita simplificación:
- Mecanismos redundantes
- Por ejemplo, dos ISRS o un ISRS + IRSN; carga aditiva por la acumulación de anticolinérgicos o antagonistas alfa-1.
- Interacciones farmacológicas no gestionadas
- Por ejemplo, añadir lamotrigina al valproato sin reducir la dosis a la mitad.
- Agentes sin respaldo en evidencia para la indicación
- Por ejemplo, topiramato o gabapentina utilizados como «estabilizadores del ánimo» en el trastorno bipolar.
- «Acumulación farmacológica»
- Cuando nadie puede explicar por qué está prescrito un fármaco.
- Mecanismos redundantes
- Distinga la potenciación elegante de la mera acumulación
- Las combinaciones racionales son no redundantes y mecanísticamente complementarias, con un objetivo identificable.
- Por ejemplo, un agente serotoninérgico más un agente prodopaminérgico para la depresión con ansiedad prominente.
- Cuando se hace correctamente, se puede «intuir lo que el prescriptor tenía en mente»; sin embargo, la elegancia es solo una hipótesis: defina el síntoma objetivo, realice un ensayo adecuado y mantenga la combinación únicamente si produce resultados medibles.
- Las combinaciones racionales son no redundantes y mecanísticamente complementarias, con un objetivo identificable.
- Estructure la desprescripción de forma jerárquica:
- Realice un cambio a la vez siempre que sea posible.
- Priorice según el daño
- Aborde primero los agentes perjudiciales (sedación, carga anticolinérgica/antihistamínica, ortostasis).
- Deje los agentes «benignos pero probablemente ineficaces» para más adelante; no están causando daño y su retirada aporta menos información diagnóstica.
- Trate cada retirada como un experimento cuyos resultados orientarán el siguiente paso.
- Por ejemplo, antes de añadir un estimulante ante la presunción de TDAH, retire primero el anticolinérgico sedante que podría estar causando el embotamiento cognitivo y reevalúe.
- Mantenga por ahora los agentes sinérgicos y reconsiérelos una vez completados los cambios de mayor prioridad.
- Por ejemplo, bupropión utilizado como inhibidor del CYP2D6 para elevar el nivel plasmático de un sustrato co-prescrito.
- Reevalúe el diagnóstico en pacientes complejos, y hágalo con calma.
- «La rapidez no es el objetivo.»
- Obtenga información colateral y registros previos; abórdelo como una reconstrucción forense en lugar de podar la lista de forma refleja.
- Conciba el tiempo como una inversión, no como un lujo.
- Dedicar una evaluación exhaustiva al inicio hace que las consultas posteriores de 15 minutos resulten intencionadas y no arbitrarias.
- El grupo de trabajo está desarrollando una entrevista semiestructurada de desprescripción y explorando un código CPT específico (trabajo en curso sobre declaración de consenso).
- La aspiración, à la Donald Klein: «Si todo va bien, le veré un par de veces al año, como su dentista»
- Conclusiones prácticas:
- Dedique el tiempo necesario a saber por qué está presente cada fármaco del régimen; si no puede explicarlo, por ahí debe empezar.
- Formule la hipótesis de que cada medicamento tiene un propósito y luego evalúe si sigue alineado con ese propósito.
Prescripción de antipsicóticos: metabolismo y seguridad reproductiva
Etnopsicofarmacología: personalización de la elección y la dosis de antipsicóticos
Contexto de la presentación
- La pregunta:
- ¿Influyen la raza y la etnicidad en la utilización, la respuesta y la seguridad de los antipsicóticos, y qué debería hacer el clínico de manera diferente?
- Los datos:
- Misbah Alam, M.D. y Jasmyn Brown (The Valley
Health System) — Poster T86, «A systematic
literature review on anti-psychotic utilization in minority populations
and key clinical considerations» [1]
- Misbah Alam, M.D. y Jasmyn Brown (The Valley
Lo que aprendimos
- La prescripción de antipsicóticos no es igual para todos
- Tener en cuenta la farmacocinética y la farmacodinámica vinculadas a la etnicidad forma parte de la psiquiatría de precisión.
- Las disparidades se dan en ambas direcciones: sobreutilización e infrautilización, según el fármaco y el contexto.
- Neutropenia étnica benigna (NEB) y acceso a la clozapina
- La neutropenia étnica benigna (NEB) es un recuento basal de neutrófilos constitucionalmente más bajo, ligado a alelos ancestrales, frecuente en personas de ascendencia africana o del Oriente Medio.
- Perlas clínicas:
- Compare cualquier descenso con el valor basal propio del paciente, no con el umbral poblacional, y aplique los umbrales de RAN ajustados para NEB.
- No suspenda ni retire un fármaco que es el estándar de referencia por un RAN constitucionalmente bajo (en algunos países la clozapina se utiliza en primera línea de manera habitual) [7]
Umbrales de monitorización del RAN ajustados para NEB
| Paso | Población general | Neutropenia étnica benigna (NEB) |
|---|---|---|
| RAN basal mínimo para iniciar clozapina | ≥ 1500 | ≥ 1000 |
| Rango normal; continuar, monitorización de rutina | ≥ 1500 | ≥ 1000 |
| Reducido pero continuar clozapina; monitorizar RAN 3 veces/semana hasta la recuperación | 1000–1499 (neutropenia leve) | 500–999 (neutropenia por NEB) |
| Interrumpir el tratamiento y realizar estudio | 500–999 (neutropenia moderada) | — (sin nivel de interrupción) |
| Suspender ante sospecha de neutropenia inducida por clozapina; no reintroducir salvo que el beneficio supere al riesgo | < 500 (neutropenia grave) | < 500 (neutropenia grave por NEB) |
La FDA eliminó el programa formal Clozapine REMS el 24 de febrero de 2025; la monitorización del RAN con estas frecuencias —y los umbrales ajustados para NEB— sigue siendo recomendada en la información de prescripción, y las advertencias sobre neutropenia grave permanecen en la advertencia en recuadro. [8,9]
Patrones de prescripción y respuesta al tratamiento según la población
| Población | Disparidades en la prescripción | Respuesta / farmacología | Acción clínica |
|---|---|---|---|
| Negra / afroamericana | – Clozapina infraprescrita – Mayor frecuencia de inicio con un IAP de primera generación sin ensayo previo con un ASG |
– Mejor adherencia con IAP frente a risperidona oral – Menos síntomas positivos con risperidona IAP |
– Ofrecer clozapina cuando esté indicada – Ensayar un ASG antes de un IAP de primera generación – La risperidona IAP es una opción razonable [2,3,10–12] |
| Hispana | – Clozapina infraprescrita | – Respuesta limitada a la risperidona en los estudios, probablemente por una presentación más tardía con enfermedad más grave, y no por falta de respuesta farmacológica | – Considerar una dosis inicial más alta o un fármaco diferente – No etiquetar erróneamente como «resistente al tratamiento» tras ensayos con dosis insuficientes. [3,12] |
| Asiática oriental / Asiática meridional | – Los pacientes no blancos tienen, en general, mayor probabilidad de recibir IAP | – Paliperidona IAP bien tolerada en distintas pautas posológicas | – La paliperidona IAP es razonable – Mantener el uso de IAP como una decisión compartida, no como opción predeterminada [10,11,13] |
Farmacogenética, metabolismo y posología según la población
| Población | Factor genético / metabólico | Implicación posológica |
|---|---|---|
| Ascendencia subsahariana africana | – Metabolismo más rápido de la risperidona (CYP2D6*17) – El alelo *29 se comporta como alelo sin función |
– No inferir «metabolizador lento» a partir del genotipo – La fenotipificación estándar puede clasificar erróneamente a estos pacientes [14] |
| Asiática oriental | – Metabolizador más lento de varios ASG – Mayor frecuencia de reacciones adversas con la titulación estándar de clozapina. |
– Iniciar con dosis bajas y titular lentamente. – Aripiprazol es tolerado a dosis estándar. [7,15–17] |
- Conclusiones prácticas:
- Incorporar las diferencias étnicas y farmacogenéticas en el metabolismo a las decisiones de posología y titulación.
- Tratar estos hallazgos relacionados con la ascendencia como consideraciones orientativas, no como reglas deterministas.
- Tener presente la brecha de evidencia existente para las poblaciones del sur de Asia, los pueblos indígenas de América y los habitantes de las islas del Pacífico.
No suspenda un antipsicótico eficaz solo por el embarazo
Contexto de la presentación
- La pregunta:
- ¿La exposición durante el primer trimestre a antipsicóticos atípicos aumenta el riesgo de malformaciones mayores?
- Los datos:
- Lee S. Cohen, M.D., Adele C. Viguera, M.D., M.P.H., y colaboradores (Massachusetts General Hospital, Ammon-Pinizzotto Center for Women’s Mental Health) — «Risk of Major Malformations Following Fetal Exposure to Atypical Antipsychotics — Update 2026,» del National Pregnancy Registry for Psychiatric Medications (NPRPM): un registro prospectivo de farmacovigilancia (4.324 participantes inscritos hasta abril de 2026; las posibles malformaciones fueron evaluadas por un dismorfólogo cegado al diagnóstico y a la exposición) [18]
Lo que aprendimos
- La exposición a antipsicóticos de segunda generación (ASG) durante el primer trimestre conlleva un riesgo absoluto de malformaciones bajo [18,19]
- Los antipsicóticos atípicos no parecen ser teratógenos mayores
- Puntos clave para la práctica clínica:
- No suspenda de manera refleja un antipsicótico eficaz por el embarazo.
- El riesgo de malformaciones es cercano a la tasa de fondo de la población general; sopéselo frente a los daños reales de la enfermedad psiquiátrica no tratada.
- Las estimaciones por fármaco aún están madurando, y el registro está reclutando activamente una cohorte más amplia y diversa.
Efectos neuropsiquiátricos del montelukast: de las pesadillas a la depresión
Contexto de la presentación
- La pregunta:
- ¿Podría el montelukast estar causando nuevos síntomas psiquiátricos en un paciente, y varía el cuadro clínico según la edad?
- Los datos:
- Entrevistados Saba Saleem, D.O. y A. Rakin Khan (Valley Health System, Las Vegas) — Póster T116, «From Nightmares to Depression: Age-Stratified Neuropsychiatric Effects of Montelukast» (coautores: Saleem, Ali Abbas, Rabail Abbas, Mujeeb Shad, Faisal Suba) [22]
Lo que aprendimos
- El montelukast (Singulair) lleva una advertencia en recuadro de la FDA desde 2020 por efectos neuropsiquiátricos [23,24]
- Se encuentra entre los 20 medicamentos más prescritos en Estados Unidos (~26–30 millones de prescripciones/año) y cuenta con aprobación de la FDA desde los 6 meses de edad.
- Hipótesis central: la misma alteración neuroquímica puede manifestarse de forma diferente según el estadio del desarrollo [25]
- En niños más pequeños: un fenotipo de sueño/arousal (pesadillas, terrores nocturnos, insomnio, cambios conductuales).
- En adolescentes y adultos: un fenotipo afectivo/internalizante (depresión, ansiedad, irritabilidad, ideación suicida).
- Mecanismos propuestos: [26]
- Los leucotrienos son moléculas de señalización inflamatoria.
- Su bloqueo podría perturbar la regulación neuroinmune del estado de ánimo, el sueño y la cognición en individuos vulnerables.
- Una barrera hematoencefálica inmadura y más permeable en niños pequeños puede aumentar la exposición a nivel del SNC.
- La remodelación corticolímbica/glutamatérgica (maduración de la CPF, poda sináptica) hace que la adolescencia sea un período de vulnerabilidad a la desregulación afectiva, la ansiedad y los síntomas psicóticos.
- Los leucotrienos son moléculas de señalización inflamatoria.
- La evidencia es heterogénea
- Grandes estudios de registro/cohorte no encuentran asociación significativa [27,28]
- Señales de farmacovigilancia, casos clínicos, otros estudios de cohorte y un metaanálisis detectan efectos neuropsiquiátricos de diversa magnitud [29–34]
- Los síntomas transitorios (pesadillas, cambios conductuales) pueden no llegar a registrarse en las bases de datos porque las familias interrumpen el tratamiento antes de cualquier evaluación psiquiátrica.
- Consideraciones prácticas para el clínico:
- Los fármacos no psiquiátricos pueden causar síntomas psiquiátricos
- Cuando el montelukast aparezca en la lista de medicación de un paciente, considere si podría explicar una nueva alteración del sueño, síntomas del estado de ánimo o ideación suicida antes de atribuirlos a un trastorno psiquiátrico «primario».
- Evalúe la causalidad antes de atribuir los síntomas a un trastorno primario
- Momento de inicio tras el comienzo del tratamiento, mejoría al suspenderlo (desafío negativo), reaparición al reintroducirlo (desafío positivo) y explicaciones alternativas.
- El patrón según la edad orienta sobre qué buscar:
- En niños: síntomas de sueño/arousal.
- En adolescentes y adultos: síntomas afectivos e internalizantes, incluida la ideación suicida.
- Los fármacos no psiquiátricos pueden causar síntomas psiquiátricos
Referencias
1. Brown, J., Alam, M., Tupu, M., Tran, E., Nguyen, J., Chua, J., Alam, M., Hazari, Z., Khan, A., Saleem, S., Shad, M., & Suba, F. A Systematic Literature Review on Antipsychotic Utilization in Minority Populations and Key Clinical Considerations [Poster T86]. American Society of Clinical Psychopharmacology (ASCP) Annual Meeting, Miami, FL.(2026). CNS Pulse. Retrieved June 9, 2026, from.
2. Pesa, J., Liu, Z., Fu, A. Z., Campbell, A. K., & Grucza, R. (2023). Racial disparities in utilization of first-generation versus second-generation long-acting injectable antipsychotics in Medicaid beneficiaries with schizophrenia. Schizophrenia Research, 261, 170–177.
3. Barry, S. et al. (2024). Racial disparities in clozapine prescription patterns among patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 75(8), 733–739.
4. Ahmed, S., Beyene, E., Bisrat, M., et al. (2025). Incidence and demographic patterns of neutropenia in clozapine-treated patients with schizophrenia: A 20-year retrospective cohort study. Journal of the National Medical Association.
5. Brandt, A. S., Nucifora, F. C., Zandi, P. P., & Margolis, R. L. (2024). The timing and severity of clozapine-associated neutropenia in the US: Is the risk overstated?. Schizophrenia Research, 272, 104–109.
6. Xie, S., Glassman, M., Vyas, G., Nwulia, E., & Kelly, D. L. (2025). Longitudinal analysis of absolute neutrophil count (ANC) variability and neutropenia incidence in African American schizophrenia patients by ACKR1 genotype. Schizophrenia Research, 285, 124–131.
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8. U.S. Food and Drug Administration. (2025). Clozapine prescribing information: Absolute neutrophil count (ANC) monitoring, benign ethnic neutropenia (BEN) thresholds, and Boxed Warning for severe neutropenia. FDA prescribing information (clozapine / CLOZARIL label).
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