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01. Explorando las tendencias emergentes en la mortalidad materna

Publicado el 1 de noviembre de 2024 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de noviembre de 2027 DOI: 10.64239/PI-ES-VL8401

Lauren Osborne, M.D.

Vice Chair of Clinical Research in the Department of Obstetrics and Gynecology - Weill Cornell Medicine

Puntos clave

La depresión posparto, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) posparto y otros síndromes del estado de ánimo pueden presentarse en el período posparto. Comprender sus diferencias es fundamental.
Se revisarán los tratamientos estándar para los trastornos psiquiátricos posparto, incluyendo durante la lactancia. También se analizarán los tratamientos más recientes para la depresión posparto.
El período posparto representa un momento de mayor vulnerabilidad biológica, en el que algunas mujeres son más sensibles a las fluctuaciones hormonales normales que otras.

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Diapositivas y transcripción

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Hola. Me llamo Lauren Osborne y soy psiquiatra reproductiva. Trabajo como profesora asociada de Obstetricia y Ginecología y de Psiquiatría en Weill Cornell Medicine, donde también soy la vicepresidenta de Investigación Clínica en Obstetricia y Ginecología. Y estoy encantada de estar hoy aquí para ofrecerles una guía completa para entender los trastornos del estado de ánimo posparto.

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Lo que queremos hacer aquí, los, nuestros objetivos son comprender realmente cuáles son los tres principales síndromes del estado de ánimo que pueden darse en el posparto, qué distingue a la depresión posparto de los demás síndromes del estado de ánimo del posparto y del trastorno obsesivo-compulsivo del posparto, que no es un síndrome del estado de ánimo pero está estrechamente relacionado.

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Por eso dije al principio que queríamos establecer el contexto comprendiendo el papel de los Trastornos afectivos y su relación con la mortalidad materna en Estados Unidos. Por desgracia, Estados Unidos tiene la tasa de mortalidad materna más alta de todos los países desarrollados y está aumentando rápidamente.

Referencias:

Kassebaum, N. J., Barber, R. M., Bhutta, Z. A., Dandona, L., Gething, P. W., Hay, S. I., Kinfu, Y., Larson, H. J., Liang, X., Lim, S. S., Lopez, A. D., Lozano, R., Mensah, G. A., Mokdad, A. H., Naghavi, M., Pinho, C., Salomon, J. A., Steiner, C., Vos, T., … Murray, C. J. L. (2016). Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, 388(10053), 1775-1812. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31470-2
ProPublica and NPR. (2018, September 28). U.S. has the worst rate of maternal deaths in the developed world. NPR. https://www.npr.org/2017/05/12/528098789/u-s-has-the-worst-rate-of-maternal-deaths-in-the-developed-world

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Y lo que es aún peor, existe una marcada y creciente división en función de la raza y la etnia. Sabemos que en Estados Unidos las mujeres negras tienen más del triple de probabilidades de morir en el parto o por causas relacionadas con el embarazo que las mujeres blancas, y esa disparidad es más pronunciada en determinados lugares. Aquí, en Nueva York, donde me encuentro, por desgracia esa tasa es nueve veces mayor para las mujeres negras que para las blancas.

Referencias:

Creanga, A. A., Syverson, C., Seed, K., & Callaghan, W. M. (2017). Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstetrics & Gynecology, 130(2), 366-373. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002114

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También sabemos que ha habido otra tendencia alarmante en las causas de mortalidad materna y es la creciente proporción de muertes relacionadas con el embarazo que se deben a problemas de salud mental.

Referencias:

Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA

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Las afecciones mentales incluyen tanto el suicidio como los trastornos por consumo de sustancias, por ejemplo, la sobredosis por consumo de sustancias, pero la mayor parte de esas muertes se deben de hecho al suicidio. Alrededor del 63% de las muertes que se deben a condiciones de salud mental se deben al suicidio y la proporción es mayor o menor dependiendo de qué condición de salud mental tengan las personas. Además, los CDC han determinado que el 100% de las muertes relacionadas con el embarazo que se deben a afecciones mentales son evitables.

Referencias:

Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA

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Entonces, ¿cómo podemos prevenirlos? ¿Y estamos haciendo un buen trabajo para prevenirlos? Por desgracia, la respuesta es no. En cada paso de la cascada del tratamiento de la depresión perinatal, hacemos un trabajo notablemente deficiente a la hora de identificar a las mujeres que tienen depresión, de diagnosticarles ese trastorno, de tratarlas, de tratarlas adecuadamente y de tratarlas con remisión.

Referencias:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Tomemos primero el caso de la depresión prenatal. Si pensamos en todas las mujeres que sufren depresión prenatal, sabemos que sólo alrededor del 50% de ellas serán realmente diagnosticadas de depresión prenatal. Sólo alrededor del 13,6% recibirá tratamiento, el 8,6% recibirá un tratamiento adecuado y menos del 5% alcanzará realmente la remisión.

Referencias:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Este caso es aún más crudo con la depresión posparto, donde desgraciadamente sólo alrededor del 31% son diagnosticadas de depresión posparto, alrededor del 16% reciben tratamiento, alrededor del 6% reciben un tratamiento adecuado y sólo el 3% son tratadas hasta la remisión. ¿Y eso qué dice? Eso dice que algo entre el 50% y el 70% de las mujeres que tienen un Trastorno depresivo perinatal no están siendo diagnosticadas. Entonces, ¿cómo podemos tratarlas si no estamos haciendo un buen trabajo diagnosticándolas?

Referencias:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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También sabemos que cuando las personas sufren trastornos depresivos durante el embarazo, ése es el mayor factor de riesgo para la depresión posparto. Y se calcula que entre el 60% y el 70% de las mujeres que padecían un trastorno depresivo antes del embarazo recaerán durante el embarazo al dejar de tomar antidepresivos, algo que muchas mujeres siguen haciendo, a pesar de la considerable evidencia sobre la compatibilidad de la mayoría de los tratamientos antidepresivos con el embarazo.

Referencias:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Esto nos lleva al periodo posparto. He utilizado las palabras depresión perinatal y depresión posparto hasta ahora en esta charla y es importante recordar que muchas mujeres sufrirán depresión durante el embarazo. De hecho, alrededor de un tercio de las mujeres que sufren depresión posparto iniciarán su trastorno durante el embarazo y otro tercio habrá comenzado antes del embarazo. Pero a efectos de esta charla de hoy, vamos a centrarnos en el posparto simplemente porque tenemos que elegir algo.

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Y la razón para elegir el posparto es que el posparto es biológicamente un momento muy vulnerable en la vida de un individuo. Sabemos que en los primeros 30 días después del parto, si alguien va a tener su primer hijo, una mujer tiene 23 veces más probabilidades de ser hospitalizada por un motivo psiquiátrico por primera vez durante esos primeros 30 días posparto que en cualquier otro momento de su vida. Así que representa una vulnerabilidad biológica real y una ventana real en la que podemos predecir que alguien enfermará con un episodio psiquiátrico, lo que no ocurre con los episodios psiquiátricos en ningún otro momento de la vida, reproductiva o no.

Referencias:

Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145

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¿A qué se debe esto? Mucha gente piensa, oh, tiene que ver con las hormonas, el cambio hormonal. Y sí que tiene que ver con las hormonas, pero está claro que no es una relación directa porque todas las que dan a luz tendrán ese precipicio hormonal en el que el estrógeno y la progesterona caen muchas veces en las 24 horas posteriores al parto después de haber subido muchas veces su nivel fisiológico durante el embarazo. Sin embargo, sabemos que ese descenso es lo que crea sensibilidad en algunas mujeres.

Referencias:

Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145

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Hubo un estudio clásico realizado en el año 2000 que tomó a un grupo de mujeres que habían tenido una depresión posparto previa y las comparó con un grupo de mujeres que nunca habían tenido una depresión posparto. En este estudio, interrumpieron los ciclos menstruales de ambos grupos de mujeres que utilizaban Lupron y luego les volvieron a dar estrógeno y progesterona a niveles de embarazo para imitar un embarazo durante ocho semanas. A continuación, retiraron bruscamente el estrógeno y la progesterona como se haría después de un parto.

Referencias:

Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924

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Y lo que ocurrió fue que todas las mujeres que habían tenido una depresión posparto previa enfermaron o desarrollaron síntomas del estado de ánimo y ninguna de las mujeres que no habían tenido una depresión posparto previa enfermó. Así que eso nos dijo que no es el nivel de cambio hormonal lo que realmente importa. Es la sensibilidad individual de cada mujer a ese cambio hormonal.

Referencias:

Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924

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¿Qué crea esa sensibilidad? ¿Cuáles son las causas? Bueno, eso es algo que la investigación está intentando averiguar activamente. Puede que tenga que ver con la vulnerabilidad genética. Puede que tenga que ver con interacciones con otros sistemas como el sistema inmunológico o los esteroides neuroactivos, pero eso es un tema de investigación activo ahora mismo.

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Así que recapitulemos con algunos puntos clave de esta sección. En primer lugar, la mortalidad materna en Estados Unidos está aumentando y, desgraciadamente, las afecciones mentales son la principal causa de muertes relacionadas con el embarazo. El 100% de estas muertes son evitables. Desgraciadamente, hacemos un trabajo escandalosamente malo a la hora de diagnosticar y tratar la depresión tanto en el embarazo como en el posparto, con sólo un 5% de las mujeres con depresión prenatal y un 3% de las que padecen depresión posparto tratadas hasta la remisión.

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Biológicamente, el embarazo es en realidad una época neutra en cuanto a riesgos, aunque muchas mujeres con trastornos preexistentes enfermarán durante el embarazo al dejar de tomar los fármacos. Sin embargo, en el posparto aumenta la vulnerabilidad biológica, ya que algunas mujeres son más vulnerables que otras a las fluctuaciones hormonales normales.

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02. Caso clínico – diagnóstico diferencial de los síndromes del estado de ánimo postparto

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Reconocer que la depresión posparto está infradiagnosticada e infratratada, y que solo el 3% de las mujeres afectadas logra la remisión mediante un tratamiento adecuado.
Diferenciar entre la tristeza posparto, la depresión posparto, la psicosis posparto y el trastorno obsesivo-compulsivo posparto, incluyendo sus características principales, el momento de aparición y los enfoques terapéuticos.
Analizar el uso de opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico para los trastornos del estado de ánimo posparto, incluyendo las consideraciones durante la lactancia materna, los medicamentos recientemente aprobados como brexanolone y zuranolone, y el papel del litio en el tratamiento de la psicosis posparto.

Fecha de publicación original: 1 de noviembre de 2024
Fecha de vencimiento: 1 de noviembre de 2027

Experto: Lauren Osborne, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
Los participantes deben completar la actividad en línea dentro del período de validez del crédito indicado anteriormente.

Siga estos pasos para obtener crédito CME:

Vea el contenido educativo requerido en la página de este curso.
Complete la Evaluación Posterior a la Actividad para proporcionar la retroalimentación necesaria para fines de acreditación continua y para el desarrollo de futuras actividades. NOTA: Completar la Evaluación Posterior a la Actividad después del cuestionario es requisito para recibir el crédito obtenido.
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Tenga en cuenta que las fechas de finalización de los certificados de CME y SA CME se registran en horario UTC. Según su zona horaria local, las actividades completadas al final del día pueden aparecer en su certificado con la fecha del día siguiente.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

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Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.