Guía de desvenlafaxina: farmacología, indicaciones, pautas de dosificación y efectos adversos

En resumen

La desvenlafaxina iguala la eficacia antidepresiva de la venlafaxina y ofrece una posología más sencilla y mínimas interacciones farmacológicas. Sin embargo, carece de la eficacia de la venlafaxina para la ansiedad y el dolor. Se recomienda optar por la desvenlafaxina cuando se requiera una posología más simple o existan preocupaciones por interacciones medicamentosas. Considere la venlafaxina en casos que requieran una posología flexible o un tratamiento más allá de la depresión.

• En comparación con la venlafaxina
  • Posología simplificada: 50 mg/día, tanto como dosis de inicio como dosis objetivo.
  • Perfil de tolerabilidad favorable: menores tasas de discontinuación, menor riesgo de disfunción sexual y menor riesgo de interacciones farmacológicas ^[1].
  • Menor versatilidad: aprobada por la FDA únicamente para el trastorno depresivo mayor (TDM), frente a las múltiples indicaciones de la venlafaxina.

Farmacodinámica y mecanismo de acción

• Inhibición potente y selectiva de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), mediante el bloqueo del SERT y el NET.
• En comparación con la venlafaxina, la desvenlafaxina presenta efectos noradrenérgicos más potentes ^[2].
• Al bloquear el NET, la desvenlafaxina aumenta los niveles de dopamina prefrontal, lo que sugiere posibles beneficios para la disfunción cognitiva asociada al TDM.
  • Aunque el mecanismo es plausible, la evidencia clínica sobre la mejoría cognitiva sigue siendo preliminar ^[3].

Farmacocinética

Metabolismo

• Se metaboliza principalmente mediante conjugación.
• Participación mínima del sistema CYP450.
  • Solo se produce una oxidación menor a través del CYP3A4.
  • El CYP2D6 no metaboliza de forma significativa la desvenlafaxina.
• No presenta interacciones clínicamente significativas con fármacos metabolizados por enzimas CYP ^[4].
• Opción preferida en:
  • Pacientes con riesgo de interacciones farmacológicas.
  • Pacientes con polimorfismos genéticos que afectan la actividad del CYP2D6 ^[2].
• Interacciones farmacológicas:
  • Contraindicada con los IMAO.
  • Utilizar con precaución junto con agentes serotoninérgicos (IRSN, ISRS, antidepresivos tricíclicos, triptanes, buspirona, anfetaminas, hierba de San Juan) por el riesgo de síndrome serotoninérgico.

Vida media

• Aproximadamente 11 horas, prolongada en caso de insuficiencia renal o hepática.
  • Una vida media más larga que la de la venlafaxina (5 horas) contribuye a un menor riesgo de síndrome de discontinuación ^[5].

Formas farmacéuticas

• Liberación prolongada:
  • Comprimidos:
    • 25 mg, 50 mg, 100 mg.
    • Genérico, Pristiq.
• Consideraciones sobre la formulación:
  • En el mercado estadounidense únicamente está disponible la forma de sal succinato. Khedezla (forma base) fue discontinuada.
  • El comprimido de 25 mg está destinado principalmente a la reducción gradual de la dosis durante la discontinuación del tratamiento.
  • Los comprimidos de liberación prolongada deben administrarse una vez al día, con o sin alimentos.
  • Los comprimidos de desvenlafaxina de liberación prolongada no deben partirse, triturarse ni masticarse, ya que esto alteraría el mecanismo de liberación prolongada ^[4].

Indicaciones

Indicaciones aprobadas por la FDA

Trastorno depresivo mayor

• Las guías clínicas actuales respaldan la desvenlafaxina como tratamiento de primera línea para el trastorno depresivo mayor (TDM) ^[6].
• La desvenlafaxina puede ser especialmente eficaz en adultos mayores (>65 años) o en pacientes con mayor predominio de síntomas físicos de la depresión ^[6].
• Se ha propuesto que los IRSN son particularmente eficaces para tratar la anhedonia y el embotamiento emocional en el TDM, lo que podría estar relacionado con su efecto noradrenérgico ^[7].
• Posología:
  • Dosis inicial: 50 mg/día, con o sin alimentos.
  • Para la mayoría de los pacientes: 50 mg/día.
  • Dosis objetivo: 50 mg/día.
  • Dosis máxima recomendada: 100 mg/día en pacientes que no responden tras 6 semanas (o 7 días en situaciones de urgencia clínica).
  • Las dosis superiores (>50 mg) no muestran beneficio adicional, pero sí un mayor perfil de efectos adversos, lo que conlleva más abandonos del tratamiento ^[8].

Usos fuera de indicación

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

• Los ISRS (escitalopram, paroxetina) y determinados IRSN (duloxetina, venlafaxina) son opciones de primera línea ^[9].
• A pesar de ser un IRSN, la desvenlafaxina cuenta con evidencia limitada para el TAG ^[10,11].

Trastorno de ansiedad social

• En un estudio, la desvenlafaxina no mostró diferencias frente al placebo, mientras que la venlafaxina se considera un fármaco de primera línea para el tratamiento del trastorno de ansiedad social ^[9].

Trastorno de pánico

• La evidencia disponible para la desvenlafaxina es mínima: únicamente una revisión retrospectiva de historias clínicas ^[12].
• Los ISRS y la venlafaxina se consideran fármacos de primera línea según las guías de práctica clínica ^[9].

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

• La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la desvenlafaxina para el tratamiento del TEPT ^[13].
• La guía de práctica clínica VA/DoD recomienda paroxetina, sertralina y venlafaxina ^[14].

Trastorno disfórico premenstrual (TDPM)

• La desvenlafaxina carece de investigación específica, aunque la venlafaxina ha demostrado eficacia ^[15,16].
• Las guías británicas recomiendan dos ISRS para el TDPM (fluoxetina, sertralina), con evidencia que respalda la administración continua frente a la de fase lútea ^[17,18].

Fibromialgia

• La desvenlafaxina no es un tratamiento recomendado para la fibromialgia; las guías clínicas favorecen otros agentes como duloxetina y pregabalina ^[19].

Síntomas vasomotores de la menopausia

• La desvenlafaxina puede ser una opción en pacientes que no pueden o no desean tomar estrógenos. Sin embargo, se asocia con tasas más elevadas de efectos adversos y de abandono del tratamiento ^[20,21].
• Dosificación: inicio con 50 mg una vez al día, con incrementos hasta una dosis objetivo de 100 mg al día ^[22].

Efectos adversos

Efectos adversos más frecuentes

Gastrointestinales

• Náuseas
  • Menos frecuentes que con venlafaxina ^[23].
  • Tranquilice al paciente indicándole que no es peligroso y que habitualmente mejora con el tiempo.
  • Recomiende jengibre en alguna de sus formas para aliviar las náuseas ^[24].
  • Inicie con una dosis baja, equivalente a la mitad de la dosis prevista.
• Otros efectos gastrointestinales:
  • Sequedad bucal.
  • Estreñimiento.
  • Reducción del apetito/anorexia.

Otros efectos adversos

• Sudoración excesiva inducida por antidepresivos (ADIES)
  • Incidencia: 10 % con la dosis de 50 mg ^[4].
  • La reducción de dosis no suele ser práctica con la desvenlafaxina, dado que 50 mg es ya la dosis terapéutica estándar.
  • Considere cambiar a un ISRS ^[25].
  • La terazosina y la oxibutinina han demostrado eficacia en la reducción de la ADIES ^[26,27].
• Sueño y estado de alerta
  • Insomnio (9-12 %). Menos prevalente que con la venlafaxina en todas las dosis ^[28].
  • Somnolencia (9 %) ^[4].
• Mareo (10-13 %)
• Disfunción sexual
  • Clasificación del riesgo: ISRS y venlafaxina > tricíclicos > otros IRSN ^[29].
  • La desvenlafaxina presenta tasas de disfunción sexual menores en comparación con los ISRS y la venlafaxina, posiblemente debido a su perfil farmacodinámico singular ^[30].
• Síndrome de discontinuación
  • Mayor incidencia con dosis más altas, posiblemente relacionada con los efectos noradrenérgicos.
  • Los IRSN, la paroxetina y la mirtazapina presentan el mayor riesgo entre los antidepresivos ^[31].
  • Disponible la dosis de 25 mg para la retirada gradual
• Cefalea
• Nerviosismo
• Efectos sobre el perfil lipídico
  • Los ensayos clínicos muestran elevaciones leves del colesterol, las LDL y los triglicéridos, que habitualmente no son clínicamente significativas con las dosis estándar ^[28,32].

Efectos adversos graves

• Hipertensión relacionada con la dosis
  • Tasas de hipertensión relativamente bajas, del 1,9-2,4 % en su rango de dosificación ^[33].
    • En comparación, la venlafaxina causa hipertensión en el 10-15 % (liberación inmediata) y en el 6 % (liberación prolongada) de los pacientes ^[34].
  • Cuando pacientes normotensos desarrollan hipertensión durante el tratamiento con IRSN, no suspenda el medicamento de forma inmediata. En primer lugar, investigue otros factores contribuyentes ^[28].
• Hiponatremia
  • Clasificación del riesgo ^[35]:
    • IMAO > IRSN > ISRS > ATC > mirtazapina
  • En pacientes con predisposición a la hiponatremia:
    • La mirtazapina debe considerarse el antidepresivo de elección.
    • Los IRSN deben prescribirse con mayor cautela que los ISRS.
  • Mayor riesgo: personas de edad avanzada, especialmente mujeres en tratamiento con diuréticos.
  • Monitorice el sodio en pacientes de alto riesgo.
• Síndrome serotoninérgico
  • El riesgo aumenta con el uso concomitante de otros fármacos serotoninérgicos.
• Riesgo de sangrado
  • Aumenta con el uso de ácido acetilsalicílico, AINE y anticoagulantes ^[4].
  • Monitorice al paciente si la combinación resulta necesaria.

Uso en poblaciones especiales

Embarazo

• Seguridad en el primer trimestre:
  • No se observó aumento del riesgo de malformaciones en 3.186 embarazos ^[36]
• Riesgos para la salud materna:
  • El uso de IRSN durante el último mes previo al parto se ha asociado con un incremento de hasta 2 veces en el riesgo de hemorragia posparto, aunque no puede descartarse confusión residual ^[37,38].
  • Las complicaciones hipertensivas se presentan principalmente después de las 20 semanas ^[39].
• Efectos neonatales:
  • El riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) se eleva 1,83 veces, requiriéndose 1.000 exposiciones para que se produzca un caso ^[40].
  • Se han notificado complicaciones transitorias como el síndrome de mala adaptación neonatal con la exposición durante el tercer trimestre ^[41].

Lactancia

• Generalmente segura: exposición infantil baja (6,8 % de la dosis materna) ^[42].
• Puede reducir las tasas de inicio de la lactancia materna ^[43].
• Se han notificado de forma aislada casos de elevación de prolactina y galactorrea ^[44].

Insuficiencia hepática

• La desvenlafaxina no requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia hepática.
• Dosis máxima de 100 mg/día en insuficiencia moderada o grave (Child-Pugh 7-15).
• Su metabolismo se produce de forma independiente de la función hepática.
  • Esto la diferencia de la venlafaxina y la duloxetina, que sí presentan restricciones posológicas en función del estado hepático ^[45].

Insuficiencia renal

• Leve (CLcr 60–89 mL/min):
  • No se requiere ajuste de dosis.
• Moderada (CLcr 30–59 mL/min):
  • Máximo 50 mg/día.
• Grave (CLcr <30 mL/min) o enfermedad renal terminal (ERT): máximo 25 mg/día o 50 mg en días alternos.
• El deterioro renal asociado a la edad por sí solo no requiere ajuste de dosis ^[45].

Pacientes de edad avanzada

• Por lo general, no se requiere ajuste de dosis.

Nombres comerciales

• EE. UU.: Pristiq
• Canadá: Pristiq
• Otros países/regiones: Alfaxin, Andes, Bedremine, Butran, Calmax,
  Dalilah, Datizine, Davlex, Deller, D-fax, D-flaxene, Disin, Drosix, Dt
  xt, Dvpex, Elifor, Elifore, Enzude, Exlov, Exsira, Fapris, Faxidepres,
  Hapytab, Imense, Indefa, Irsyn, Ixium, Lafaxine, Lafaxtor, Lornox, Mdd,
  Mistic, Neo moor, Nevola, Newven, Nexvenla, Oraxine, Prenexa, Prestiq,
  Prismaven, Pristimood, Pristiq, Qrist, Resvelare, Rielafix, Rytmise,
  Scotiq, Seristiq, Sigven, Siclot, Styma, Vaxoban, Velasar, Veldex,
  Vellana, Vendep, Vendexla, Venadex, Vencontrol, Venlatrope, Venlife,
  Venlite, Venpower, Vensol, Ventab, Venz, Zodel, Zyven

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