Guía de venlafaxina: farmacología, indicaciones, pautas de dosificación y efectos adversos

En resumen

• Efectos dosis-dependientes:
  • La eficacia de la venlafaxina aumenta con dosis más altas, pero esto conlleva una disminución de la aceptabilidad y la tolerabilidad¹.
  • Las dosis más altas se asocian con elevación de la presión arterial.
• Eficacia en anhedonia y fatiga:
  • La venlafaxina puede beneficiar a los pacientes con anhedonia y fatiga, probablemente debido a sus efectos sobre las vías noradrenérgica y dopaminérgica².
• Alto riesgo de síndrome de discontinuación:
  • La venlafaxina presenta un riesgo de síndrome de discontinuación mayor que el de otros antidepresivos³.

Farmacodinámica y mecanismo de acción

• El mecanismo de acción de la venlafaxina parece ser dosis-dependiente:
  • A dosis bajas (37,5-75 mg/día): inhibición de la recaptación de serotonina.
  • A dosis moderadas (150−225 mg/día): agente de mecanismo dual que actúa sobre la serotonina y la noradrenalina^4,5.

Farmacocinética

Metabolismo

La venlafaxina se metaboliza a O-desmetilvenlafaxina (ODV)

• La venlafaxina se metaboliza principalmente a su metabolito activo, la O-desmetilvenlafaxina (ODV), a través de CYP2D6.
• CYP3A4 participa en el metabolismo de la venlafaxina, aunque en menor medida que CYP2D6.⁶

La venlafaxina es un inhibidor débil de CYP2D6

• La venlafaxina es un inhibidor débil de CYP2D6
  • Puede aumentar las concentraciones de los sustratos de CYP2D6
  • Se recomienda precaución cuando se utiliza junto con otros fármacos metabolizados por CYP2D6
• Interacciones farmacológicas:
  • Contraindicada con los IMAO
  • Los inhibidores de CYP3A4 pueden aumentar los niveles de venlafaxina y ODV

Vida media

• La venlafaxina y su metabolito activo O-desmetilvenlafaxina (ODV) presentan vidas medias distintas.
  • Venlafaxina: 5 horas
  • O-desmetilvenlafaxina (ODV): 11 horas

Formas farmacéuticas

• Liberación inmediata:
  • Comprimidos:
    • 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg
    • Genérico
• Liberación prolongada:
  • Cápsulas:
    • 37,5 mg, 75 mg, 150 mg
    • Genérico, Effexor XR
  • Comprimidos:
    • 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg
    • Genérico
  • Comprimidos (sal besilatada):
    • 112,5 mg
    • Genérico

Indicaciones

Indicaciones aprobadas por la FDA

Trastorno depresivo mayor

• Las guías clínicas recomiendan la venlafaxina-XR como farmacoterapia de primera línea para la depresión mayor⁷.
• Acción dependiente de la dosis:
  • A dosis bajas (37,5–75 mg/día), la venlafaxina puede considerarse que actúa principalmente como un ISRS.
  • A dosis más altas (150-225 mg/día), sus efectos noradrenérgicos pueden ayudar a tratar el grupo de síntomas de anhedonia/fatiga.
• La venlafaxina es una opción de cambio cuando los pacientes no responden de manera adecuada al antidepresivo inicial prescrito⁸.
• Posología:
  • Dosis inicial: 37,5–75 mg/día.
  • Para la mayoría de los pacientes, 75 mg/día.
  • Dosis objetivo: 75 mg/día
  • Incrementos: no más rápido que 75 mg cada 4 días.
  • Dosis máxima recomendada: 225 mg/día
• Consideraciones sobre la formulación:
  • Cápsulas y comprimidos XR: se administran una vez al día, con alimentos.
  • Los comprimidos de liberación inmediata pueden dividirse en 2-3 dosis diarias.
  • Si se fragmentan las formulaciones XR, se alterarán las propiedades de liberación prolongada.

Trastorno de ansiedad generalizada

• Los ISRS y los IRSN son farmacoterapias de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada⁹.
• Posología:
  • Dosis inicial:
    • Para la mayoría de los pacientes, 75 mg/día
    • Para algunos pacientes, 37,5 mg/día
  • Dosis objetivo: 75 mg/día
  • Incrementos: no más rápido que 75 mg cada 4 días.
  • Dosis máxima recomendada: 225 mg/día

Trastorno de ansiedad social

• La venlafaxina es un fármaco de primera línea para el tratamiento del trastorno de ansiedad social.
• La venlafaxina y la paroxetina son igualmente eficaces, según un ensayo comparativo¹⁰.
  • Tasas de discontinuación similares, aunque la paroxetina presentó mejor tolerabilidad, con menos eventos adversos que requirieran ajuste de dosis.
• Posología:
  • Dosis inicial: 75 mg/día
  • Dosis objetivo: 75 mg/día
  • Dosis máxima: 75 mg/día (sin beneficio a dosis más altas)

Trastorno de pánico

• La venlafaxina y los ISRS son farmacoterapias de primera línea para el trastorno de pánico.
• Posología:
  • Dosis inicial: 37,5 mg/día durante 7 días
  • Dosis objetivo: 75 mg/día
  • Dosis máxima: 225 mg/día

Usos fuera de indicación

TEPT

• Cuando se requiere farmacoterapia, las guías recomiendan iniciar con ISRS como sertralina o citalopram¹¹.
• Los IRSN como la venlafaxina se consideran una opción razonable de primera línea¹².

TDPM

• La venlafaxina ha demostrado eficacia en el tratamiento del TDPM:
  • como estrategia de dosificación continua (ensayo abierto)¹³
  • como estrategia de dosificación en fase lútea¹⁴

Efectos adversos

Efectos adversos más frecuentes

Gastrointestinales

Efectos adversos gastrointestinales

• Anorexia
• Sequedad de boca
• Náuseas
  • Tranquilice a su paciente: no son peligrosas y habitualmente mejoran con el tiempo.
  • Recomiende jengibre en alguna de sus formas para aliviar las náuseas^15.
  • Inicie con dosis bajas, con la mitad de la dosis prevista
• Estreñimiento

Otros efectos adversos

• Síndrome de discontinuación
  • Mayor incidencia a dosis más altas, posiblemente relacionada con efectos noradrenérgicos.
  • Los IRSN, la paroxetina y la mirtazapina presentan el mayor riesgo entre los antidepresivos.
• Disfunción sexual inducida por antidepresivos
  • Ranking de riesgo: ISRS y venlafaxina > tricíclicos > otros IRSN¹⁶.
• Cefalea
• Mareo
• Nerviosismo
• Alteraciones del sueño
  • Reducción del sueño REM¹⁷.
  • Somnolencia
  • Insomnio
• Diaforesis
  • Efecto adverso dependiente de la dosis
  • Si la reducción de la dosis del antidepresivo es clínicamente viable, debe intentarse¹⁸.

Efectos adversos graves

• Hipertensión dependiente de la dosis
  • La formulación de liberación prolongada presenta un menor riesgo de hipertensión diastólica¹⁹.
    • Liberación inmediata: 10-15 % de los pacientes.
    • Liberación prolongada: casi el 6 % de los pacientes.
  • El tratamiento crónico con venlafaxina puede facilitar la aparición de crisis hipertensivas en pacientes normotensos.
• Hiponatremia
  • Clasificación por riesgo:
    • IMAO > IRSN > ISRS > ATC > Mirtazapina²⁰
  • En pacientes con predisposición a la hiponatremia:
    • La mirtazapina debe considerarse el antidepresivo de elección.
    • Los IRSN deben prescribirse con mayor precaución que los ISRS.

Uso en poblaciones especiales

Lactancia

• Exposición del lactante a través de la leche materna²¹
  • Los lactantes reciben venlafaxina.
  • Los efectos adversos en lactantes amamantados se han notificado en raras ocasiones.
• Los lactantes amamantados deben monitorizarse en busca de:
  • Sedación excesiva
  • Ganancia de peso adecuada
• Un sistema de puntuación de seguridad considera que el uso de venlafaxina es posible durante la lactancia²².
  • Sin embargo, algunos expertos no recomiendan la venlafaxina durante el período de lactancia²³.

Insuficiencia hepática

• Leve (Child-Pugh clase A, puntuación 5-6)
  • Reducir la dosis diaria total en un 50 %
• Moderada (Child-Pugh clase B, puntuación 7-8)
  • Reducir la dosis diaria total en un 50 %
• Grave (Child-Pugh clase C, puntuación 10-15) o cirrosis
  • Reducir la dosis diaria total en un 50 % o más

Insuficiencia renal

• Leve (CLcr 60–89 mL/min)
  • Reducir la dosis diaria total en un 25-50 %
• Moderada (CLcr 30–59 mL/min)
  • Reducir la dosis diaria total en un 25-50 %
• Grave (CLcr <30 mL/min) o en hemodiálisis
  • Reducir la dosis diaria total en un 50 % o más

Pacientes de edad avanzada

No se requiere ajuste de dosis.

Nombres comerciales

• US: Effexor XR
• Canadá: Effexor XR
• Otros países/regiones: Alventa, Arafaxina, Argofan, Conervin, Deprevix, Dislaven, Dobupal, Duofaxin, Eduxon, Efectin, Efexor, Efevel, Elafax, Elify, Faxine, Faxipaw, Faxiprol, Flavix, Ganavax, Idixor, Jarvis, Lafaxin, Lanvexin, Laroxin, Maxibral, Melocin, Niztec, Norafexine, Norezor, Norpilen, Politid, Pracet, Pramina, Psiseven, Quilarex, Senexon, Serosmine, Sesaren, Sunvex, Tifaxin, Trevilor, Vandral, Vaxor, Velafax, Velaxin, Velostad, Velpine, Vendep, Venexor, Veniba, Veniz, Venlalic, Venxin, Venxor, Viepax, Vilfax, Voxafen, Voxatin, Zacalen, Zarelis, Zaxine

Referencias

1. Rush, A., Trivedi, M., Wisniewski, S., Nierenberg, A., Stewart, J., Warden, D., Niederehe, G., Thase, M., Lavori, P., Lebowitz, B., McGrath, P., Rosenbaum, J., Sackeim, H., Kupfer, D., Luther, J., & Fava, M. (2006). Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. New England Journal of Medicine, 354, 1231–1242
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