En resumen
La vortioxetina combina la inhibición de la recaptación de serotonina con la modulación directa de múltiples receptores serotoninérgicos, lo que puede ofrecer ventajas para los pacientes con síntomas cognitivos de la depresión. Su principal ventaja clínica parece ser un perfil de tolerabilidad favorable, especialmente en lo que respecta a la disfunción sexual y los síntomas de discontinuación.
- Selección de vortioxetina frente a otros antidepresivos:
- Preferible en pacientes con síntomas cognitivos prominentes de la depresión
- Menor riesgo de disfunción sexual en comparación con los ISRS
- Síntomas de discontinuación mínimos gracias a su larga vida media
- Bajo riesgo de interacciones farmacológicas (excepto con inhibidores/inductores de CYP2D6)
- Considere alternativas cuando:
- Los pacientes sean sensibles a los efectos adversos gastrointestinales (altas tasas de náuseas)
- Se traten trastornos de ansiedad (evidencia insuficiente para el trastorno de ansiedad generalizada)
- El costo sea una preocupación (medicamento de marca más reciente)
- Exista uso concomitante de inhibidores/inductores potentes de CYP2D6
Farmacodinámica y mecanismo de acción
- Mecanismo multimodal que combina la inhibición de la recaptación de serotonina con la modulación directa de los receptores serotoninérgicos [1]
- Mecanismo primario: inhibición potente de la recaptación de serotonina mediante el bloqueo del SERT [2]
- Actividad directa sobre receptores [2,3]
- Agonista: receptor 5-HT1A
- Agonista parcial: receptor 5-HT1B
- Antagonista: receptores 5-HT1D, 5-HT3, 5-HT7
- Hallazgos preclínicos e implicaciones potenciales
- Aunque el perfil de unión a receptores de la vortioxetina la distingue de los ISRS tradicionales, la relevancia clínica de estas diferencias farmacológicas continúa siendo investigada [2].
- Agonismo 5-HT1A
- Antagonismo 5-HT3
- Puede potenciar los efectos ansiolíticos y antidepresivos [2]
- Antagonismo 5-HT7
- Agonismo parcial 5-HT1B combinado con inhibición del SERT
- En modelos animales se han descrito niveles elevados de serotonina en la corteza prefrontal y un aumento en la frecuencia de disparo de las neuronas serotoninérgicas [6].
Farmacocinética
Metabolismo
-
Se metaboliza principalmente mediante oxidación a través de CYP2D6 [3]
-
Las vías secundarias involucran otras isoenzimas del CYP450 (CYP3A4/5, CYP2C19, CYP2C9, etc.).
-
Metabolismo por CYP2D6
- El estado de metabolizador por CYP2D6 afecta a las concentraciones plasmáticas
- Los metabolizadores lentos presentan concentraciones plasmáticas aproximadamente el doble que los metabolizadores extensos.
- La dosis máxima recomendada para los metabolizadores lentos de CYP2D6 es de 10 mg/día [3]
-
Los niveles de vortioxetina aumentan con
- Inhibidores potentes de CYP2D6 (bupropión, fluoxetina, paroxetina, quinidina)
- Reducir la dosis de vortioxetina en un 50 %
- Volver a la dosis original cuando se suspenda el inhibidor
- Inhibidores potentes de CYP2D6 (bupropión, fluoxetina, paroxetina, quinidina)
-
Los niveles de vortioxetina disminuyen con
- Inductores potentes del CYP (rifampicina, carbamazepina, fenitoína)
- Considerar el aumento de la dosis de vortioxetina
- La dosis máxima no debe superar 3 veces la dosis original
- Volver a la dosis original en los 14 días posteriores a la suspensión del inductor [7]
- Inductores potentes del CYP (rifampicina, carbamazepina, fenitoína)
-
Agentes serotoninérgicos
- Vigilar la aparición de síndrome serotoninérgico con otros medicamentos serotoninérgicos (ISRS, IRSN, triptanes, antidepresivos tricíclicos).
- Aplica también a tramadol, triptófano y hierba de San Juan
-
Contraindicado con los IMAO [3]
- Debido a la larga vida media de la vortioxetina, se requiere un período de lavado de 21 días tras su discontinuación antes de iniciar un IMAO.
- Se requiere un período de lavado de 14 días tras la discontinuación de un IMAO antes de iniciar vortioxetina.
Vida media
- La vida media de la vortioxetina es de aproximadamente 66 horas.
Falsos positivos en pruebas de detección de drogas
- La vortioxetina puede dar lugar a resultados falsamente positivos para metadona en inmunoensayos de orina [3]
- Se recomienda la confirmación mediante métodos cromatográficos en caso de resultados positivos.
Formas farmacéuticas
Formas farmacéuticas
- Liberación inmediata:
- Comprimidos recubiertos con película
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Trintellix
- Comprimidos recubiertos con película
- Consideraciones sobre la formulación
- Los comprimidos pueden tomarse con o sin alimentos, tanto por la mañana como al acostarse.
Indicaciones
Indicaciones aprobadas por la FDA
Trastorno depresivo mayor
- Opción de tratamiento antidepresivo de primera línea para el trastorno depresivo mayor (TDM) por su eficacia y perfil de tolerabilidad favorable [8,9]
- Presenta ventajas sobre otros antidepresivos al considerar tanto la eficacia como la aceptabilidad en metaanálisis en red [10]
- Efectos cognitivos:
- El etiquetado incluye datos que demuestran mejoras en la velocidad de procesamiento cognitivo (medida mediante el test de sustitución de dígitos por símbolos)
- A pesar de haberse solicitado una aprobación regulatoria independiente, la vortioxetina no fue aprobada para los síntomas cognitivos de la depresión como indicación autónoma.
- Puede ser especialmente beneficiosa para pacientes con síntomas cognitivos (dificultades de concentración, memoria y funcionamiento ejecutivo) y deterioro cognitivo asociado a la edad [11,12]
- Una revisión sistemática reciente reporta una eficacia superior en comparación con los ISRS [13]
- Entre la mitad y dos tercios del efecto observado de la vortioxetina sobre la mejoría cognitiva constituyen un efecto directo sobre la cognición en sí misma, y no una consecuencia de la mejoría de los síntomas depresivos.
- Posología:
- Dosis inicial: 10 mg una vez al día
- Pacientes sensibles: iniciar con 5 mg una vez al día en pacientes que presenten náuseas o no toleren dosis más altas
- Dosis objetivo: 20 mg/día
- Dosis máxima:
- Población general: 20 mg/día
- Metabolizadores lentos de CYP2D6: 10 mg/día [3]
- Puede administrarse de día o de noche, independientemente de la ingesta de alimentos
- Dosis inicial: 10 mg una vez al día
Usos fuera de indicación
Trastorno de ansiedad generalizada
- La evidencia no respalda el uso de vortioxetina en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) [14,15]
Trastorno obsesivo-compulsivo
- No existen estudios doble ciego que investiguen la eficacia de la vortioxetina en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) [16]
- Sin embargo, reportes de casos señalan el posible papel de la vortioxetina en pacientes deprimidos con síntomas obsesivos [17], o en pacientes con TOC no candidatos a antidepresivos tricíclicos o sin respuesta a los ISRS [18,19].
Efectos adversos
Efectos adversos más frecuentes
Gastrointestinal
- Náuseas (incidencia del 21-32 %)
- Efecto adverso más frecuente que conduce a la interrupción del tratamiento
- Suelen aparecer en la primera semana; entre el 15-20 % de los pacientes las experimenta
tras 1-2 días de tratamiento [3]. - Relacionadas con la dosis: aproximadamente el 10 % sigue presentando náuseas al final del tratamiento con dosis de 10-20 mg/día
- Pueden minimizarse tomando el medicamento con alimentos
- Diarrea (incidencia del 7-10 %)
- Sequedad de boca (incidencia del 7 %)
- Estreñimiento (incidencia del 3-6 %)
- Vómitos (incidencia del 3-6 %)
Otros efectos adversos frecuentes
- Síndrome de discontinuación
- Riesgo menor en comparación con otros antidepresivos, debido a la vida media de 66 horas de la vortioxetina [20,21]
- Los ensayos clínicos y los datos observacionales sugieren una incidencia baja y/o similar a la del placebo [21,22]
- Para dosis de 15-20 mg/día, se recomienda reducir a 10 mg/día durante una semana antes de la discontinuación [3]
- Disfunción sexual inducida por antidepresivos
- Tasas de disfunción sexual menores en comparación con otros antidepresivos
[21,23]- No obstante, la notificación espontánea probablemente subestima la prevalencia real [24]
- Aunque el efecto es dependiente de la dosis, las tasas de disfunción sexual emergente durante el tratamiento se mantienen comparables a las del placebo [25]
- Puede mejorar la función sexual en pacientes que cambian desde antidepresivos de alto riesgo (p. ej., citalopram, paroxetina o sertralina) [23]
- Considerar dosis menores en pacientes preocupados por los efectos adversos sobre la función sexual
- Utilizar herramientas de evaluación estructurada como la ASEX en lugar de depender de la notificación espontánea
- Monitorizar los efectos dependientes de la dosis
- Tasas de disfunción sexual menores en comparación con otros antidepresivos
- Mareo (incidencia del 6-9 %)
- Sueños anormales (incidencia del 2-3 %)
- Prurito (incidencia del 2-3 %)
Efectos adversos graves
- Síndrome serotoninérgico
- Riesgo de sangrado
- Los antidepresivos serotoninérgicos (ISRS, IRSN) pueden aumentar el riesgo de sangrado, en particular cuando se administran de forma concomitante con AINE, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.
- La vortioxetina puede compartir este riesgo, aunque la evidencia actual es limitada
- En voluntarios sanos, la coadministración con warfarina o ácido acetilsalicílico no alteró los parámetros de coagulación [27].
- Los datos clínicos en poblaciones con depresión siguen siendo escasos; se recomienda una monitorización estrecha cuando se combina con anticoagulantes, especialmente al inicio del tratamiento
[28].
- Hiponatremia
- El tratamiento con antidepresivos puede precipitar el SIADH y una hiponatremia clínicamente significativa.
- Gradación del riesgo [29]:
- Especial precaución en pacientes de edad avanzada, pacientes que toman diuréticos o con depleción de volumen por otras causas
Uso en poblaciones especiales
Embarazo
- Seguridad en el primer trimestre
- Los estudios reproductivos en animales con vortioxetina no muestran evidencia de mayor riesgo de malformaciones congénitas durante el embarazo.
- Datos humanos limitados procedentes de una serie de casos con 17 exposiciones en el primer trimestre [33]
- Complicaciones durante el embarazo
- La exposición en el tercer trimestre puede asociarse a [3]
- Síndrome de adaptación neonatal
- Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN)
- Similar a otros antidepresivos serotoninérgicos
- La exposición en el tercer trimestre puede asociarse a [3]
Lactancia
- La vortioxetina está presente en la leche materna.
- La información de prescripción de la FDA señala la falta de datos sobre los efectos en lactantes y la producción de leche [3]
- Los casos clínicos disponibles sugieren una exposición mínima en el lactante, aunque el número de casos es escaso y los datos de seguimiento son limitados [34]
- Dosis infantil relativa: 1,1-1,7 % de la dosis materna
- Basado en datos de solo 3 mujeres que tomaban 10-20 mg/día
- Un caso clínico adicional describe lactancia materna exitosa durante un año mientras se tomaba el medicamento [33]
- No se proporcionó información de seguimiento sobre los resultados en el lactante
- Los lactantes amamantados deben ser monitorizados en cuanto a
- Sedación
- Patrones de alimentación deficientes
- Adecuación del aumento de peso
- Desarrollo
Insuficiencia hepática
- No se requiere ajuste de dosis
Insuficiencia renal
- No se requiere ajuste de dosis
Pacientes de edad avanzada
- No se recomienda ajuste de dosis [3]
- Se recomienda una dosis inicial de 5 mg/día [35]
- Precaución con dosis >10 mg/día debido a
- Mayor riesgo de hiponatremia
- Exposición más elevada (hasta un 27 %) en comparación con adultos más jóvenes
Obesidad
- La vida media de eliminación media se prolonga un 48 % en pacientes con IMC ≥35 kg/m² en comparación con un IMC normal
- Considere un período de lavado prolongado al cambiar a IMAO en pacientes con obesidad [36]
Nombres comerciales
- EE. UU.: Trintellix
- Canadá: Trintellix
- Otros países/regiones: Acsodix, Brintellix, Brivor, Depratiox,
Fonksera, Kelac, Lupivor, Procetina, Torvox, Trivoxetin, Trintogen,
Valquir, Vantaxa, Vectax, Vipca, Vormind, Vorpix, Vorsero, Vortica,
Vortidif, Vortiox, Vortiray, Vorxetil, Voxigain, Voxitin, Vorellix,
Vivirum, Vorti, Vorasan, Vurtuoso, Xomet
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