Guía práctica de fluoxetina: farmacología, indicaciones, pautas de dosificación y efectos adversos

En resumen

• Farmacodinámica:
  • La fluoxetina inhibe potentemente el transportador de serotonina (SERT).
  • A dosis más altas, actúa también como antagonista en los receptores 5-HT2C, lo que puede contribuir a sus propiedades activadoras.
• Usos clínicos:
  • La fluoxetina cuenta con aprobación de la FDA para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico y la bulimia nerviosa.
  • También se utiliza fuera de indicación para tratar las conductas repetitivas en el trastorno del espectro autista.
• Características distintivas:
  • La fluoxetina tiene una vida media larga de 2-4 días (el metabolito norfluoxetina tiene una vida media de 7-14 días).

Farmacodinámica

• Los estudios en animales revelan que:
  • La fluoxetina inhibe la proteína transportadora de serotonina (SERT).
    • La fluoxetina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina.
  • A concentraciones más altas, la fluoxetina inhibe los receptores 5-HT2C. ¹
    • Esto puede mediar un incremento de noradrenalina y dopamina sinápticas en la corteza prefrontal. ²
• Posibles implicaciones clínicas:
  • Se considera que el antagonismo en 5-HT2C contribuye a las propiedades activadoras de la fluoxetina.

Farmacocinética

Vida media

• Vida media de la fluoxetina: 2-4 días
  • Vida media de la norfluoxetina (metabolito activo): 7-14 días
• Ventajas de una vida media prolongada:
  • Los pacientes tienen menor probabilidad de experimentar síntomas de discontinuación serotoninérgica tras una dosis olvidada o al interrumpir el tratamiento. ³
• Consideraciones de prescripción relacionadas con la vida media prolongada:
  • Los efectos de los cambios de dosis no se reflejarán de manera completa hasta pasadas varias semanas.
  • Si es necesario cambiar a un paciente de fluoxetina a un IMAO, se debe respetar un período de lavado más prolongado antes de iniciar el IMAO. Generalmente se recomienda esperar 5 semanas.⁴
  • La fluoxetina de liberación retardada semanal de 90 mg produce niveles plasmáticos similares a los de 10-20 mg diarios. ⁵

Efectos sobre CYP2D6

• La fluoxetina inhibe la actividad de CYP2D6.
  • Esto puede hacer que los individuos con actividad metabólica normal de CYP2D6 presenten un perfil similar al de los metabolizadores lentos.
  • La fluoxetina puede elevar los niveles de pimozida y tioridazina.

Formas farmacéuticas y concentraciones disponibles

• Prozac y fluoxetina genérica ⁶
  • Pulvules (marca de cápsulas de gelatina de Lilly):
    • 10 mg
    • 20 mg
    • 40 mg
  • Cápsulas (genérico):
    • 10 mg
    • 20 mg
    • 40 mg
  • Comprimidos (genérico):
    • 10 mg
    • 20 mg
    • 60 mg.
  • Cápsulas de liberación retardada (genérico):
    • 90 mg
  • Solución oral (genérico):
    • 20 mg/5 mL
• Symbyax [^Symbyax]
  • Cápsulas:
    • 25 mg/3 mg (fluoxetina/olanzapina)
    • 25 mg/6 mg (fluoxetina/olanzapina)

Indicaciones

Indicaciones aprobadas por la FDA y posología

Descripción general

• Trastornos del estado de ánimo:
  • Trastorno depresivo mayor
  • Depresión bipolar (como combinación olanzapina/fluoxetina, Symbyax)
  • Depresión resistente al tratamiento (como combinación olanzapina/fluoxetina, Symbyax)
• Trastornos de ansiedad:
  • Trastorno de pánico
  • TOC
• La fluoxetina es el único antidepresivo aprobado para el tratamiento de la bulimia.

Trastorno depresivo mayor

• Adultos
  • Dosis inicial:
    • Iniciar con 20 mg/día por vía oral por la mañana.
  • Incrementos de dosis:
    • Considerar un aumento de dosis tras varias semanas si no se observa mejoría clínica suficiente.
      • Las dosis superiores a 20 mg/día se administran una vez al día por la mañana o dos veces al día (es decir, por la mañana y al mediodía).
    • Dosis máxima: 80 mg/día.
• Pediátrico (niños y adolescentes):
  • La fluoxetina es el medicamento de primera línea recomendado para la depresión en niños y adolescentes. ⁷
  • Iniciar con 10 o 20 mg/día.
  • Tras 1 semana con 10 mg/día, aumentar la dosis a 20 mg/día.
    • No obstante, debido a los niveles plasmáticos más elevados en niños de menor peso, la dosis inicial y la dosis objetivo en este grupo pueden ser de 10 mg/día.
    • Considerar un aumento de dosis a 20 mg/día tras varias semanas si no se observa mejoría clínica suficiente.

Trastorno obsesivo-compulsivo

• Adultos
  • Dosis inicial:
    • Iniciar con 20 mg/día por vía oral por la mañana.
  • Incrementos de dosis:
    • Pueden necesitarse al menos 5 semanas de tratamiento para alcanzar el efecto terapéutico completo.
    • Si no se obtiene mejoría clínica suficiente tras varias semanas, considerar un aumento de dosis.
    • Las dosis superiores a 20 mg/día se administran una vez al día por la mañana o dos veces al día (es decir, por la mañana y al mediodía).
  • Rango de dosis:
    • Se recomienda un rango de dosis de 20 a 60 mg/día.
    • Dosis máxima:
      • La dosis máxima no debe superar los 80 mg/día.
  • Pediátrico (niños y adolescentes)
    • En adolescentes y niños de mayor peso:
      • Iniciar el tratamiento con una dosis de 10 mg/día.
      • Tras 2 semanas, aumentar la dosis a 20 mg/día.
      • Rango de dosis: 20 a 60 mg/día.
    • En niños de menor peso:
      • Iniciar el tratamiento con una dosis de 10 mg/día.
      • Rango de dosis: 20 a 30 mg/día.

Trastorno de pánico

• Dosis inicial:
  • Iniciar con 10 mg/día.
• Incrementos de dosis:
  • Tras una semana, aumentar la dosis a 20 mg/día.
• Rango de dosis: 10 a 60 mg/día.
• Dosis máxima: 60 mg/día
  • La dosis administrada con mayor frecuencia en los 2 ensayos clínicos de dosis flexible fue de 20 mg/día.

Bulimia nerviosa

• La respuesta temprana (a las 3 semanas) es un predictor sólido de la respuesta global.⁸
• Dosis inicial:
  • 60 mg/día por la mañana.
  • En algunos pacientes, puede ser recomendable titular hasta esta dosis objetivo a lo largo de varios días.
• Rango de dosis:
  • 60 mg/día
• Dosis máxima:
  • Las dosis de fluoxetina superiores a 60 mg/día no han sido estudiadas sistemáticamente en pacientes con bulimia.

Depresión bipolar (como Symbyax)

• La combinación olanzapina/fluoxetina es recomendada por las guías NICE, junto con la quetiapina, como tratamiento de primera línea de la depresión bipolar en jóvenes y en adultos. ⁹
  • El conocido perfil de efectos adversos de la olanzapina limita su uso.
• En los mercados donde Symbyax no está disponible, la combinación de olanzapina y fluoxetina (p. ej., 5/20 mg o 10/40 mg) puede lograr los mismos efectos. ¹⁰
• Adultos
  • Frecuencia: Una vez al día por la tarde.
  • Dosis inicial:
    • Iniciar con la cápsula de olanzapina 6 mg/fluoxetina 25 mg.
  • Dosis máxima: olanzapina 12 mg/fluoxetina 50 mg una vez al día.
• Niños y adolescentes (10-17 años)
  • Frecuencia: Una vez al día por la tarde.
  • Dosis inicial:
    • Olanzapina 3 mg/fluoxetina 25 mg
  • Dosis máxima:
    • Olanzapina 12 mg/fluoxetina 50 mg

Depresión resistente al tratamiento (como Symbyax)

• Adultos
  • Frecuencia: Una vez al día por la tarde.
  • Dosis inicial:
    • Iniciar con la cápsula de olanzapina 6 mg/fluoxetina 25 mg.
  • Dosis máxima: olanzapina 12 mg/fluoxetina 50 mg una vez al día.

Usos fuera de indicación

Conductas repetitivas en el trastorno del espectro autista

• En general, las dosis de fluoxetina necesarias para tratar las conductas repetitivas en pacientes con trastorno del espectro autista son considerablemente más bajas que las utilizadas para tratar la depresión. ¹¹
• Se recomienda utilizar una preparación líquida e iniciar con la dosis más baja posible, con monitorización estrecha de los efectos adversos.
• Posología:
  • 2,5 mg/día durante 1 semana
    • 2,5 mg = 0,625 mL, cantidad difícil de medir con precisión.
  • Continuar con una pauta de titulación flexible de 0,8 mg/kg/día.
    • Semana 2: 0,3 mg/kg
    • Semana 3: 0,5 mg/kg/día
    • 0,8 mg/kg/día a partir de entonces

TEPT

• La evidencia global es inconclusa en cuanto a la eficacia de la fluoxetina para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), especialmente en veteranos de guerra. Los resultados de los ensayos controlados con placebo son contradictorios. ¹²

Trastorno de ansiedad social

• Probablemente todos los ISRS son eficaces para el trastorno de ansiedad social, aunque algunos cuentan con mayor respaldo de evidencia. ¹³
• La fluoxetina puede tener cierta eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad social, aunque los resultados parecen menos sólidos que los de otros ISRS. ¹⁴

Efectos adversos

Efectos adversos más frecuentes

• Náuseas, diarrea
• Síntomas de activación
  • Nerviosismo
  • Insomnio
• Síntomas del sueño:
  • Insomnio
  • Sueños anormales
• Anorexia
  • Monitorice la pérdida de peso significativa, especialmente si el paciente tiene bajo peso o un diagnóstico de bulimia nerviosa.
• Sudoración excesiva inducida por antidepresivos (ADIES): ^{15 16}
  • Efecto adverso relacionado con la dosis
  • Si la reducción de la dosis del antidepresivo es clínicamente factible, debe intentarse.
  • El cambio a otro antidepresivo podría ser eficaz.
  • Adición de otro medicamento (un «antídoto»):
    • Cuando la reducción de la dosis o el cambio de antidepresivo no son una opción.
    • Existe evidencia de calidad moderada que respalda el uso de terazosina (un bloqueador alfa-1 adrenérgico).
• Temblor
• Disfunción sexual: ¹⁷
  • Disminución de la libido: incidencia de hasta el 4 %
  • No existen informes de incidencia específicos para impotencia, disfunción eréctil, eyaculación retardada ni anorgasmia.
  • Las «vacaciones farmacológicas» no son eficaces con fluoxetina. ¹⁸
• Cefalea
• Erupción cutánea

Efectos adversos graves, aunque poco frecuentes

• Hiponatremia, principalmente en personas de edad avanzada.
• Hemorragia gastrointestinal, especialmente en combinación con AINE como el ibuprofeno.

Uso en poblaciones especiales

Lactancia

• La cantidad media de fármaco en la leche materna es mayor con fluoxetina que con la mayoría de los demás ISRS
• Los agentes que se excretan en menor medida en la leche materna pueden ser una mejor opción, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o prematuros. ¹⁹
• ¿Debe interrumpirse la lactancia?
  • Si la madre requiere fluoxetina, esto no es motivo para suspender la lactancia.
• ¿Debe cambiarse la fluoxetina durante la lactancia?
  • Si la madre tomaba fluoxetina durante el embarazo o si otros antidepresivos resultaron ineficaces, la mayoría de los expertos desaconseja cambiar de medicamento durante la lactancia.

Insuficiencia hepática

• La insuficiencia hepática puede prolongar las vidas medias de la fluoxetina y la norfluoxetina. ²⁰
  • Pueden ser necesarias muchas semanas para alcanzar niveles séricos en estado estacionario.
  • El uso de fluoxetina en esta población es complejo.
• Si se administra fluoxetina a pacientes con hepatopatía: ²¹
  • considere una reducción de la dosis de al menos el 50 %, o bien
  • considere la administración en días alternos.

Insuficiencia renal

• TFG 20–50 mL/min: dosificar como en función renal normal.
• TFG <20 mL/min:
  • utilice una dosis baja, o bien
  • utilice la administración en días alternos y aumente según la respuesta

Nombres comerciales

• Otros nombres comerciales (algunos pueden estar descontinuados): Prozac Weekly (descontinuado), Sarafem (descontinuado), Rapiflux (descontinuado), Selfemra (descontinuado), Fluctin, Fluctine, Fluoxétine Lilly, Fluoxétine RPG Prozac, Fontex, Ladose.

Referencias

1. Pälvimäki, E. P., Roth, B. L., Majasuo, H., Laakso, A., Kuoppamäki, M., Syvälahti, E., & Hietala, J. (1996). Interactions of selective serotonin reuptake inhibitors with the serotonin 5-HT2c receptor. Psychopharmacology, 126(3), 234–240. ↩︎.
2. Bymaster, F. P., Zhang, W., Carter, P. A., Shaw, J., Chernet, E., Phebus, L., Wong, D. T., & Perry, K. W. (2002). Fluoxetine, but not other selective serotonin uptake inhibitors, increases norepinephrine and dopamine extracellular levels in prefrontal cortex. Psychopharmacology, 160(4), 353–361. ↩︎.
3. Puzantian, T., Carlat, D. (2020). Medication Fact Book for Psychiatric Practice, Fifth Edition. United States: Carlat Publishing, LLC.↩︎
4. Eli Lilly and Company. (2023). Prozac (fluoxetine hydrochloride) capsules for oral use. Retrieved September 7, 2023, from ↩︎.
5. Procyshyn,R. M., Bezchlibnyk-Butler, K. Z., & Kim, D. D. (Eds.). (2023). Clinical handbook of psychotropic drugs (25th edition). Hogrefe Publishing.↩︎
6. Eli Lilly and Company. (2023). Prozac (fluoxetine hydrochloride) capsules for oral use. Retrieved September 7, 2023, from ↩︎.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in children and young people: identification and management. NICE Guideline [NG134]. 2019; .↩︎.
8. Sysko, R., Sha, N., Wang, Y., Duan, N., & Walsh, B. T. (2010). Early response to antidepressant treatment in bulimia nervosa. Psychological medicine, 40(6), 999–1005. ↩︎.
9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in children and young people: identification and management. NICE Guideline [NG134]. 2019; .↩︎.
10. Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.↩︎
11. Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.↩︎
12. Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2022). An evidence-based approach to psychopharmacology for posttraumatic stress disorder (PTSD) – 2022 update. Psychiatry Research, 317, 114840. ↩︎.
13. Osser, D. (2020). Social Anxiety Disorder algorithm. Psychopharm. Mobi. ↩︎.
14. Blanco, C., Bragdon, L. B., Schneier, F. R., & Liebowitz, M. R. (2013). The evidence-based pharmacotherapy of social anxiety disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology, 16(1), 235-249. ↩︎.
15. Thompson, S., Compton, L., Chen, J.-L., & Fang, M.-L. (2021). Pharmacologic Treatment of Antidepressant-Induced Excessive Sweating: A Systematic Review. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 48, 57-65. .↩︎.
16. Mago, Rajnish. (Accesed 2023, September 6). Antidepressant-induced excessive sweating (ADIES) or hyperhidrosis: Management. ↩︎.
17. Joseph F. Goldberg, M.D., M.S., Carrie L. Ernst, M.D.. (2018). Managing the Side Effects of Psychotropic Medications. American Psychiatric Association Publishing. ↩︎.
18. Rothschild A. J. (1995). Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. The American journal of psychiatry, 152(10), 1514–1516. ↩︎.
19. Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-. Fluoxetine. [Updated 2023 Aug 15]. Available from: ↩︎.
20. Eli Lilly and Company. (2023). Prozac (fluoxetine hydrochloride) capsules for oral use. Retrieved September 7, 2023, from ↩︎.
21. Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.↩︎