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01. Entendiendo los fundamentos de la EMT

Publicado el 1 de abril de 2024 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de abril de 2027 DOI: 10.64239/PI-ES-VL7701

Simon Kung, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Mayo Clinic Department of Psychiatry and Psychology, Minnesota

Puntos clave

La TMS utiliza campos magnéticos para producir estimulación eléctrica cerebral no invasiva.
Los parámetros incluyen localización, intensidad, patrón, frecuencia, pulsos por sesión y número de sesiones.
Los parámetros habituales para la depresión son:
– CPFDL izquierdo, 120% del UM, 10 Hz, 3000 pulsos/sesión y 30 sesiones.
– CPFDL izquierdo, 120% del UM, iTBS, 600 pulsos/sesión y 30 sesiones.

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Diapositivas y transcripción

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Hola a todos. Soy el Dr. Simon Kung. Soy Profesor de Psiquiatría en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota. También soy el Director Médico de EMT Clínica, el Codirector de Ketamina y el Director Médico de nuestra Unidad de Trastornos afectivos para pacientes ingresados. Hoy hablaré de la estimulación magnética transcraneal.

Entendiendo los fundamentos de la EMT Diapositiva 1 de 18

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Permítame hablarle de algunos antecedentes y aspectos técnicos de la EMT. La EMT es una estimulación cerebral no invasiva. La idea que la sustenta se basa en la ley de Faraday, según la cual una corriente eléctrica alterna crea un campo magnético y luego ese campo magnético crea otra corriente eléctrica.

Referencias:

Lefaucheur, J., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., Cantello, R. M., Cincotta, M., De Carvalho, M., De Ridder, D., Devanne, H., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Kimiskidis, V. K., Koch, G., Langguth, B., Nyffeler, T., … Garcia-Larrea, L. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.

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Así que cuando colocamos este dispositivo sobre el cuero cabelludo, se produce un campo eléctrico en la corteza cerebral que despolariza las neuronas. Así es como se estimulan realmente las neuronas cerebrales. El resultado final es una estimulación eléctrica, no magnética.

Referencias:

Lefaucheur, J., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., Cantello, R. M., Cincotta, M., De Carvalho, M., De Ridder, D., Devanne, H., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Kimiskidis, V. K., Koch, G., Langguth, B., Nyffeler, T., … Garcia-Larrea, L. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.

Entendiendo los fundamentos de la EMT Diapositiva 3 de 18

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El primer dispositivo de EMT fue inventado en 1985 por un neurólogo llamado Dr. Anthony Barker para estudiar los nervios periféricos. Los psiquiatras empezaron a experimentar con la EMT repetitiva para conseguir efectos más duraderos. En los años 90, el Dr. Mark George utilizaba la EMT para la depresión en el NIMH. Así empezó a utilizarse en EE UU. Antes de que se aprobara para la depresión en EE.UU., la EMT ya se utilizaba en todo el mundo, en Australia, Nueva Zelanda, Canadá y Europa. Tenga en cuenta que cuando utilizamos el término EMT para aplicaciones psiquiátricas, muchas veces queremos decir EMTr, que es EMT repetitiva, pero decimos simplemente EMT porque es más fácil.

Referencias:

Lefaucheur, J., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., Cantello, R. M., Cincotta, M., De Carvalho, M., De Ridder, D., Devanne, H., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Kimiskidis, V. K., Koch, G., Langguth, B., Nyffeler, T., … Garcia-Larrea, L. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.

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Entonces, ¿dónde estimulamos cuando utilizamos la EMT? Depende de la finalidad. En el caso de la depresión, es el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo, que se muestra en la primera imagen de la izquierda de la diapositiva. Si observamos el cerebro desde la vista superior utilizando el sistema EEG 10-20, corresponde a la posición F3. A veces, el córtex prefrontal dorsolateral derecho, que es F4, puede utilizarse también para la estimulación bilateral. Para el TOC, se han probado diferentes áreas y la que cuenta con la aprobación de la FDA es el córtex prefrontal dorsomedial. Hay algunos usos de la EMT para el dolor y se estimula el córtex motor.

Referencias:

Lefaucheur, J., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., Cantello, R. M., Cincotta, M., De Carvalho, M., De Ridder, D., Devanne, H., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Kimiskidis, V. K., Koch, G., Langguth, B., Nyffeler, T., … Garcia-Larrea, L. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.

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Cuando nos fijamos en el campo de estimulación para la EMT, la mayoría de las máquinas de EMT tienen una fuerza magnética de alrededor de 1,5 Tesla y eso es similar a algunas de las máquinas de resonancia magnética más antiguas. En la imagen, la mancha roja representa la zona donde una espiral podría tener más efecto. El tamaño es aproximadamente el de una moneda de 25 centavos de dólar. Hay un equilibrio entre lo estrecha que es una zona y lo profunda que se puede estimular. Cuanto más profundo estimule, más amplia será la zona. La penetración estándar de la EMT es de unos 3 cm. La EMT profunda puede penetrar unos 5 o 6 cm.

Referencias:

Deng, Z., Lisanby, S. H., & Peterchev, A. V. (2013). Electric field depth–focality tradeoff in transcranial magnetic stimulation: Simulation comparison of 50 coil designs. Brain Stimulation, 6(1), 1-13.6

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Hay muchos parámetros y términos de la EMT. Un término es el umbral motor, que es la cantidad de energía necesaria para provocar la activación muscular más del 50% de las veces. Así, si enviáramos un total de 10 impulsos a un determinado nivel de energía con varios segundos entre ellos, después de al menos cinco de los impulsos, deberíamos ver movimiento muscular. Ese nivel de energía puede considerarse como la intensidad de la estimulación. La ubicación del umbral del motor es donde colocamos la bobina. Otro parámetro de la EMT es la frecuencia, es decir, la rapidez con la que la máquina hace clic.

Referencias:

Perera,T., George,M.S., Grammer,G., Janicak,P.G., Pascual-Leone,A., & Wirecki,T.S. (2016).The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimulation, 9(3), 336-346.

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Los otros parámetros de la EMT serían cuántos pulsos se dan en cada sesión de tratamiento y cuántas sesiones de tratamiento hay que realizar.

Referencias:

McClintock,S.M., Reti,I.M., Carpenter,L.L., McDonald,W.M., Dubin,M., Taylor,S.F., Cook,I.A., O’Reardon,J., Husain,M.M., Wall,C., Krystal,A.D., Sampson,S.M., Morales,O., Nelson,B.G., Latoussakis,V., George,M.S., & Lisanby,S.H. (2018). Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression.The Journal of Clinical Psychiatry,79(1), 35-48.8

Entendiendo los fundamentos de la EMT Diapositiva 8 de 18

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Estimulamos el músculo del pulgar que es el abductor pollicis brevis, se contraerá.Se oye un clic y justo después se ve cómo se contrae el pulgar. Ese movimiento nos indica que hemos colocado el imán sobre la corteza motora más cercana a la ínsula y eso ayudará a estimar dónde está la corteza prefrontal dorsolateral.

Referencias:

McClintock,S.M., Reti,I.M., Carpenter,L.L., McDonald,W.M., Dubin,M., Taylor,S.F., Cook,I.A., O’Reardon,J., Husain,M.M., Wall,C., Krystal,A.D., Sampson,S.M., Morales,O., Nelson,B.G., Latoussakis,V., George,M.S., & Lisanby,S.H. (2018). Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression.The Journal of Clinical Psychiatry,79(1), 35-48.

Entendiendo los fundamentos de la EMT Diapositiva 9 de 18

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Después de averiguar la ubicación para el umbral del motor, ahora calculamos cuánta energía utilizar. El paciente relaja la mano y hacemos que la máquina envíe alternativamente impulsos más fuertes y más débiles para ver qué se necesita para que la mano se mueva. Se oye un clic y luego se observa si hay movimiento.

Referencias:

McClintock,S.M., Reti,I.M., Carpenter,L.L., McDonald,W.M., Dubin,M., Taylor,S.F., Cook,I.A., O’Reardon,J., Husain,M.M., Wall,C., Krystal,A.D., Sampson,S.M., Morales,O., Nelson,B.G., Latoussakis,V., George,M.S., & Lisanby,S.H. (2018). Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression.The Journal of Clinical Psychiatry,79(1), 35-48.

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La máquina de EMT tiene un algoritmo por el que pasa para calcular el umbral motor. Recuerde que el lugar del tratamiento es diferente de donde encontramos el umbral motor porque cuando se trata, no se quiere que se produzca ningún movimiento de la mano. Para la depresión, la estimulación estándar es del 120% del umbral motor. Si busca en la literatura, hay muchos estudios antiguos de EMT que utilizan menos del 120% del umbral motor.

Referencias:

Perera,T., George,M.S., Grammer,G., Janicak,P.G., Pascual-Leone,A., & Wirecki,T.S. (2016).The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimulation, 9(3), 336-346.

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En la práctica clínica, las frecuencias son de 1 Hz, 10 Hz y 20 Hz. Todo lo que sea superior a 3 Hz se considera estimulación rápida y excitatoria. Todo lo que sea inferior a 3 Hz se considera EMT lenta e inhibidora.

Referencias:

Lefaucheur, J., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., Cantello, R. M., Cincotta, M., De Carvalho, M., De Ridder, D., Devanne, H., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Kimiskidis, V. K., Koch, G., Langguth, B., Nyffeler, T., … Garcia-Larrea, L. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.

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La EMT estándar consiste en 4 segundos de EMT de 10 Hz seguidos de una larga pausa de 11 a 26 segundos y, a continuación, otra estimulación de 4 segundos. Este patrón de una serie de estimulaciones que se denomina tren seguido de una pausa se denomina estimulación intermitente. Permítame reproducir el audio. Una innovación en la EMT es la estimulación de ráfaga theta, que intenta imitar un patrón más natural de actividad cerebral para crear un efecto más duradero en el cerebro. La actividad cerebral del hipocampo de las ratas durante el comportamiento exploratorio fue lo que dio a los investigadores la idea de la TBS. Y en 2005 se probó en humanos. El TBS es una ráfaga de tres pulsos de 50 Hz cada 200 ms y se utiliza en un patrón de estimulaciones de 2 segundos y 8 segundos de pausa. Permítame reproducir el audio.

Referencias:

Lefaucheur, J., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., Cantello, R. M., Cincotta, M., De Carvalho, M., De Ridder, D., Devanne, H., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Kimiskidis, V. K., Koch, G., Langguth, B., Nyffeler, T., … Garcia-Larrea, L. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.

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Para la depresión, la norma es de 20 a 30 tratamientos administrados de lunes a viernes con seis tratamientos adicionales cada dos días o cada pocos días al final del curso agudo de 30 tratamientos. Los estudios más antiguos utilizaban un número diferente de pulsos y sesiones. Si los pacientes mejoran antes de 30 tratamientos, se puede interrumpir la EMT, pero como las compañías de seguros cubren hasta 36 tratamientos, la mayoría de los pacientes querrán hacer entre 30 y 36 tratamientos. El protocolo de ráfaga theta sólo tarda 3 minutos y 20 segundos en cada tratamiento, mientras que la EMT estándar de 10 Hz tarda entre 18 y 37 minutos. Puede ver que la ráfaga theta lleva mucho menos tiempo por lo que es más conveniente para el paciente y el tratante.

Referencias:

Perera, T., George, M. S., Grammer, G., Janicak, P. G., Pascual-Leone, A., & Wirecki, T. S. (2016). The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimulation, 9(3), 336-346.

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Los parámetros comunes para la depresión son corteza prefrontal dorsolateral izquierda, umbral motor del 120%, 10 Hz, 3000 impulsos por sección y 30 tratamientos. Otra es corteza prefrontal dorsolateral izquierda, 120% del umbral motor, estimulación intermitente de ráfagas theta, iTBS, con 600 pulsos por sesión y 30 tratamientos.

Referencias:

Fitzgerald, P. B. (2020). An update on the clinical use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 276, 90-103.

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Puntos clave. La EMT utiliza campos magnéticos para provocar una estimulación eléctrica cerebral no invasiva. Los parámetros incluyen la ubicación, la intensidad, el patrón, la frecuencia, los impulsos por sesión y el número de sesiones.

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Los parámetros comunes para la depresión son corteza prefrontal dorsolateral izquierda, umbral motor del 120%, 10 Hz, 3000 impulsos por sección y 30 tratamientos. Otra es corteza prefrontal dorsolateral izquierda, 120% del umbral motor, estimulación intermitente de ráfagas theta, iTBS, con 600 pulsos por sesión y 30 tratamientos.

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02. Dispositivos y bobinas de EMT aprobados por la FDA

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Comprender los principios fundamentales y las indicaciones clínicas de la TMS.
Identificar a los pacientes que se beneficiarían significativamente del tratamiento con TMS.
Desarrollar una comprensión integral de los criterios de las compañías de seguros para proporcionar cobertura del tratamiento con TMS.

Fecha de publicación original: 1 de abril de 2024
Fecha de vencimiento: 1 de abril de 2027

Experto: Simon Kung, M.D.
Editor médico: Andrea Quintas, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

Divulgación sobre el uso de inteligencia artificial (IA):
Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.