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¿Prescribe usted antidepresivos a personas con trastorno bipolar? Tanto si la respuesta es afirmativa como si es uno de los pocos que responden negativamente, todos nos enfrentamos con frecuencia a preguntas importantes sobre los antidepresivos.
- ¿Qué riesgos conllevan los antidepresivos en personas con trastorno bipolar?
- ¿Cuál es su eficacia?
- ¿Podrían utilizarse únicamente a corto plazo?
Una nueva revisión de Lars Kessing, reconocido especialista danés en trastornos del estado de ánimo, ofrece una comparación sobria y equilibrada entre la evidencia científica y la práctica clínica en lo que respecta al uso de antidepresivos en personas con diagnóstico de trastorno bipolar.
Eficacia de los antidepresivos en la depresión bipolar
En primer lugar, ¿funcionan realmente los antidepresivos en la depresión bipolar? Kessing confirma que los antidepresivos son superiores al placebo. Resulta llamativo que el tamaño del efecto en la depresión bipolar, que oscila entre 0,2 y 0,4 según los distintos metaanálisis, sea muy próximo al observado en la depresión unipolar, en torno a 0,3 (recuérdese que un tamaño del efecto de 1,0 se considera grande; 0,5, moderado; 0,3, pequeño; y 0,2, posiblemente sin relevancia clínica significativa).
A modo de comparación, Kessing cita datos sobre la eficacia del litio en la depresión bipolar: pocos estudios y baja confianza, con un tamaño del efecto medio de 0,18, en torno a 0,2.
En cuanto a la lamotrigina, de 11 ensayos aleatorizados, 6 fueron negativos; no obstante, en el metaanálisis el tamaño del efecto no es nulo: es de 0,16, inferior al del litio.
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Los antipsicóticos atípicos muestran una eficacia similar
Para completar el panorama, ¿cuáles son los tamaños del efecto de los antipsicóticos atípicos? En términos generales, se sitúa en torno a 0,3 para los más habituales: quetiapina, olanzapina y lurasidona. Para cariprazina, 0,2.
Si acaso, la quetiapina supera ligeramente al resto con un tamaño del efecto de 0,35 y sin un solo ensayo negativo. Cabe recordar que el aripiprazol no demostró superioridad frente al placebo y, por tanto, no obtuvo la indicación de la FDA para la depresión bipolar, al igual que ocurrió con la ziprasidona.
Eficacia similar, riesgos distintos
En resumen, el tamaño del efecto del conjunto de fármacos habituales no es muy elevado: la quetiapina presenta una ligera ventaja en eficacia, aunque lamentablemente con una incidencia muy elevada de aumento de peso. La lamotrigina muestra los datos de eficacia más modestos, pero también la menor incidencia de efectos adversos y sin riesgos significativos a largo plazo.
El punto clave es que los antidepresivos sí presentan eficacia a corto plazo en la depresión bipolar, comparable a la del litio y algo inferior a la de los principales atípicos que cabría considerar. En conjunto, la balanza riesgo-beneficio se inclina más hacia el riesgo que hacia la eficacia.
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Las guías CANMAT recomiendan un límite de ocho semanas
Antes de abordar el perfil de riesgo analizado en el ensayo de Kessing, ¿qué ocurre con el uso a largo plazo de antidepresivos en la depresión bipolar? Curiosamente, el Dr. Kessing no aborda esa pregunta.
Recurramos entonces a otra fuente: las guías Canadian Mood and Anxiety Treatment (CANMAT), que recomiendan discontinuar los antidepresivos en un plazo de ocho semanas desde su inicio. ¿Le sorprende? A mí desde luego sí, dado que parece que un número considerable de personas con trastorno bipolar está tomando un antidepresivo. Por ello, consulté OpenEvidence.com para obtener un porcentaje. La respuesta: al menos el 50 %. Aproximadamente una de cada dos personas con trastorno bipolar está tomando un antidepresivo.
Sin embargo, los clínicos comprenderán cómo puede llegarse a esta situación. La depresión bipolar puede coexistir con otras causas de depresión: antecedentes de trauma, problemas de apego, temperamento depresivo o circunstancias sociales adversas como el desempleo, el aislamiento social y las barreras institucionales. Así, una vez abordada la causa bipolar de la depresión, pueden persistir síntomas depresivos significativos. Un fármaco denominado antidepresivo parece una opción evidente, especialmente cuando las psicoterapias pertinentes y los cambios en el estilo de vida resultan inaccesibles, como ocurre para tantos pacientes. Y una vez iniciado el tratamiento antidepresivo, si la depresión no ha remitido completamente, resulta difícil justificar su retirada.
Los antidepresivos casi duplican el riesgo de manía
Volviendo un paso atrás, el motivo de la recomendación CANMAT de retirar el antidepresivo en un plazo de ocho semanas no es que vayan a dejar de ser eficaces con el tiempo. Se fundamenta en el riesgo, no en el beneficio.
Los autores citan, entre otros, un análisis de 35 estudios que constató que la incidencia anual de recurrencia maníaca casi se duplicaba al comparar a los pacientes que permanecían en tratamiento antidepresivo con aquellos que lo fueron retirando de forma gradual. Más concretamente, el riesgo relativo fue de 1,8.
Esto nos lleva a la valoración del Dr. Kessing sobre los riesgos de los antidepresivos en su nuevo ensayo: baste decir que él también expresa preocupación por el potencial efecto desestabilizador de los antidepresivos. Cita una serie de estudios que sugieren que los antidepresivos aumentan el riesgo de síntomas maníacos, aunque señala un metaanálisis contrario de Oliva et al. (2025), que analicé en un Quick Take reciente.
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Conclusión: el riesgo supera al beneficio a largo plazo
En conclusión, si usted ya ha determinado que los riesgos de los antidepresivos superan a sus posibles beneficios, especialmente en el uso a largo plazo, encontrará poco en este ensayo de Kessing que modifique su postura. Si, por el contrario, prescribe antidepresivos con frecuencia más allá de las ocho semanas en pacientes con trastorno bipolar, conviene tener en cuenta que las guías CANMAT citadas por el Dr. Kessing no avalan ese enfoque.
Por otra parte, las mejores prácticas para el manejo de la depresión derivada de otras causas —como el trauma o la pobreza— en un paciente con trastorno bipolar no se abordan en este trabajo.
Referencias
- Kessing L. V. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish medical journal, 72(12), A07250539. https://doi.org/10.61409/A07250539
- Yatham, L. N., Arumugham, S. S., Kesavan, M., Ramachandran, K., Murthy, N. S., Saraf, G., Ouyang, Y., Bond, D. J., Schaffer, A., Ravindran, A., Ravindran, N., Frey, B. N., Daigneault, A., Beaulieu, S., Lam, R. W., Kondapuram, N., Reddy, M. S., Bhandary, R. P., Ashok, M. V., Ha, K., … BEAM-BD Trial Group (2023). Duration of adjunctive antidepressant maintenance in bipolar I depression. The New England journal of medicine, 389(5), 430–440. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300184
- Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404–414. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01514.x
- Oliva, V., De Prisco, M., La Spina, E., Paolucci, S., Fico, G., Anmella, G., Hidalgo-Mazzei, D., Murru, A., Pompili, M., Fornaro, M., Solmi, M., Yildiz, A., Leucht, S., Vieta, E., & Radua, J. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 87, 103413. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103413
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice
Lars Vedel Kessing
Depressive episodes are more challenging for patients and clinicians than other bipolar disorder episodes. The reasons for this include: 1. the prevalence of depressive episodes is higher than for other episodes; 2. functioning; 3. cognition is more impaired; 4. suicide is more prevalent; 5. and treatment is more complex. This paper aims to highlight the controversy between the poor evidence from science on the effects of antidepressants for bipolar depression versus the high use of antidepressants in clinical practice, and to specify the clinical role of antidepressants in bipolar disorder in relation to other drugs.
Referencia
Kessing, L. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal; 1-9.
