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Antipsicóticos en la catatonía: riesgos y beneficios
Los antipsicóticos son perjudiciales en la catatonía. Es probable que este mensaje le resulte familiar, incluso puede que lo haya escuchado de mi parte. Lo sabemos desde hace mucho tiempo, al menos desde los años 80, cuando comenzaron a reportarse con mayor frecuencia casos de síndrome neuroléptico maligno (SNM). En ese momento se empezó a reconocer que el SNM compartía numerosas similitudes con la catatonía maligna.
Sin embargo, los absolutos son difíciles de mantener en psiquiatría. En ocasiones nos vemos en la necesidad de utilizar antipsicóticos en pacientes catatónicos, generalmente cuando presentan además una psicosis prominente.
Para complicar aún más la situación, existen decenas de reportes de casos de antipsicóticos de segunda generación que han tratado con éxito la catatonía. Es un fenómeno suficientemente frecuente como para que incluyéramos los antipsicóticos atípicos en nuestro algoritmo de tratamiento de la catatonía de 2017, aunque con numerosas advertencias y únicamente como último recurso.
¿Cuál es entonces la mejor práctica respecto al uso de antipsicóticos en la catatonía? A continuación analizamos una revisión sistemática reciente que ofrece orientación al respecto.
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Contexto histórico y guías clínicas actuales
Aunque los antipsicóticos típicos se utilizaron históricamente en el tratamiento de la catatonía durante las décadas de los 60 y 70, antes de que se descubriera la alta eficacia de las benzodiacepinas, han caído en desuso en los últimos tres o cuatro decenios. Esto se debe en gran medida al reconocimiento de que los antipsicóticos pueden inducir o agravar la catatonía, incluyendo la precipitación de catatonía maligna y/o SNM.
No obstante, el uso de antipsicóticos se contempla en:
- Las Guías de Prescripción Maudsley para la catatonía, que mencionan específicamente la olanzapina y la clozapina
- Las Guías de la British Association for Psychopharmacology para la catatonía
- El documento de recursos de la APA sobre catatonía, publicado recientemente
Dos situaciones clínicas que requieren consideración
A pesar de que su uso es hoy más controvertido, la cuestión de si es apropiado ensayar un antipsicótico continúa surgiendo en dos situaciones diferenciadas en el tratamiento de la catatonía.
- Al tratar simultáneamente catatonía y psicosis/agitación
- En la catatonía resistente al tratamiento, cuando otros agentes recomendados han fracasado
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Una revisión sistemática reciente examina 175 ensayos con antipsicóticos
La revisión sistemática en la que nos centramos hoy fue publicada recientemente en la revista European Psychiatry. Los autores incluyeron en última instancia 79 artículos que comprendían 175 ensayos con antipsicóticos en 100 pacientes. La mayoría correspondía a reportes de casos o series de casos.
Un dato clave: solo el 41 % de los pacientes había recibido una benzodiacepina antes del antipsicótico.
Esta cifra es llamativamente baja, considerando que las benzodiacepinas son el estándar de referencia. Podría reflejar una muestra sesgada hacia la esquizofrenia, una condición en la que la catatonía se considera menos respondedora a las benzodiacepinas. En efecto, los autores señalan que casi 2/3 de los pacientes incluidos en la revisión presentaban trastornos psicóticos.
Las tasas de éxito podrían reflejar un sesgo de publicación
El hallazgo principal de la revisión es que los antipsicóticos resultaron útiles en el 60 % de los ensayos, aunque perjudiciales en el 10 %. Los autores reconocen la importancia de considerar el sesgo inherente a la literatura de reportes de casos, ya que los casos con desenlace favorable tienen una probabilidad mucho mayor de ser redactados y publicados.
El sesgo de selección también influiría en los casos en que se optó por usar antipsicóticos en primer lugar. En otras palabras, el lector no debe asumir en modo alguno que los antipsicóticos serían útiles en el 60 % de todos los casos de catatonía y perjudiciales únicamente en el 10 %.
Cabe destacar asimismo que más de un tercio de los ensayos y casi el 50 % de los ensayos con resultados favorables reportados en esta revisión incluyeron la coadministración de benzodiacepinas. Esto dificulta considerablemente la separación de los efectos de los antipsicóticos respecto a los de las benzodiacepinas.
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Los resultados varían significativamente según el agente
Uno de los hallazgos más interesantes de la revisión se obtiene al desglosar los casos por agente utilizado. Los autores señalan que:
- Los casos tendieron a arrojar resultados positivos con amisulprida, clozapina o risperidona
- Los casos tendieron a mostrar resultados equívocos con aripiprazol u olanzapina
- Los casos tendieron a presentar resultados perjudiciales con haloperidol y quetiapina
Este hallazgo me resulta muy interesante, pues difiere de lo que encontramos en nuestra revisión de medicamentos alternativos realizada en 2017. En aquel momento, el aripiprazol junto con la clozapina presentaban los reportes de casos más positivos de cualquier antipsicótico. La olanzapina ocupaba un cercano tercer lugar, justo por delante de la risperidona.
Evidencia mixta para los agentes individuales
En lo que respecta específicamente a la olanzapina, los autores señalan que existen algunos estudios que sugieren que podría funcionar bien en pacientes con esquizofrenia y catatonía. Sin embargo, también mencionan un estudio retrospectivo del McLean Hospital que muestra resultados decididamente mixtos para este fármaco.
Indican además que, de forma notable, la risperidona fue comparada con la terapia electroconvulsiva (TEC) en un ensayo controlado aleatorizado doble ciego en pacientes con esquizofrenia y catatonía resistente al lorazepam. No sorprende que la TEC haya superado significativamente a la risperidona, aunque ambos grupos evidenciaron reducciones en las puntuaciones de la escala Bush-Francis sin eventos adversos a lo largo de tres semanas.
En otras palabras, los datos sobre todos estos agentes parecen ser algo mixtos.
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Guía práctica: cuándo pueden estar justificados los antipsicóticos
Al considerar el uso de antipsicóticos en la catatonía, existe una situación relativamente clara: la catatonía tras la suspensión abrupta de clozapina. En estos casos, la reintroducción de clozapina está respaldada de forma inequívoca por la literatura y parece ser la mejor línea de actuación.
En otros contextos, por lo general evito los antipsicóticos en la catatonía, salvo que exista una psicosis intratable que dificulte la atención, o que se hayan ensayado y fracasado todas las demás opciones.
Si se encuentra en esa situación, estos son los tres principios que sigo:
- Utilice un agente de baja potencia.
- Comience con dosis bajas y auméntelas lentamente.
- Administre siempre de forma concomitante una benzodiacepina.
Conclusión: equilibrio entre cautela y flexibilidad
Esta revisión amplía nuestra comprensión de una cuestión compleja. Invita a la prudencia en el uso de antipsicóticos en la catatonía, pero reconoce que la flexibilidad es a veces necesaria para lograr una atención óptima al paciente.
Como prescriptores, no podemos ser demasiado dogmáticos ni establecer demasiados «nuncas». Debemos sopesar los riesgos y los posibles beneficios en cada caso individual, priorizando siempre la seguridad y el bienestar del paciente.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review
Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very
Background
Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.
Methods
We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including «catatonia» and «antipsychotic agents» for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.
Results
After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).
Conclusions
Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.
Referencia
Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).
