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01. Algoritmo de psicofarmacología para la manía bipolar

Publicado el 1 de julio de 2024 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de julio de 2027 DOI: 10.64239/PI-ES-VL8301

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Puntos clave

Al seleccionar el medicamento para la manía aguda, considere qué viene después de la manía.
Prefiera los medicamentos antimaníacos que tengan evidencia de poder prevenir la depresión bipolar o tratar la depresión bipolar aguda.
Cuando se necesita medicación IM, las mejores opciones son haloperidol más prometazina, olanzapina y haloperidol más lorazepam.

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Diapositivas y transcripción

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Hola a todos Soy el Dr. David Osser. Soy psiquiatra y profesor asociado de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard y trabajo en la VA de Boston, donde soy codirector del Programa Nacional de Telesalud para Trastornos Bipolares de la VA. Y llevamos más de 12 años haciendo consultas, yo y otros tres psiquiatras, y casi 6.000 pacientes han sido remitidos a consulta desde todo Estados Unidos. Son remitidos porque, o bien no les va bien con sus tratamientos actuales y buscan una segunda opinión al respecto, o bien no tenemos claro el diagnóstico de bipolaridad y sus comorbilidades que puedan estar pasando, así que reciben una consulta nuestra. Vemos al paciente por telemedicina durante una hora y media normalmente y luego redactamos esas consultas. Así que, debido a esas experiencias, nos parece valioso contar con estos algoritmos que nos ayuden a hacer recomendaciones basadas en la evidencia. Así que eso es lo que voy a presentar hoy, el Algoritmo de Manía Bipolar del Proyecto de Algoritmos Psicofarmacológicos en su última actualización.

Algoritmo de psicofarmacología para la manía bipolar Diapositiva 1 de 18

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Este es el vídeo 1 de los ocho vídeos de este programa con el Algoritmo de la Manía Bipolar.

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Así que para introducir el algoritmo, permítame señalar que hay tres objetivos principales en el tratamiento de un episodio maníaco o hipomaníaco agudo. La primera es la remisión de los síntomas del episodio, pero también es muy importante la medicación que elija para evitar que pase a la depresión. Y también que sea eficaz para prevenir la siguiente manía y la siguiente depresión. Así que esas habilidades afectan a su elección y al orden de la elección en los algoritmos que verá. Y el tercer objetivo es la seguridad. Así que usted quiere elegir los medicamentos que están minimizando los daños en función de las vulnerabilidades del paciente a esos daños.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

Algoritmo de psicofarmacología para la manía bipolar Diapositiva 3 de 18

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Así que dado que tenemos estos tres objetivos, esto reduce considerablemente las opciones de lo que elegiría en sus primeros nódulos especialmente de tratamiento de la manía. Muchas de las opciones que existen no cumplirían estos tres objetivos. Entonces, ¿cuáles son los retos para cumplir estos objetivos? Bueno, en primer lugar, las evidencias sobre la eficacia, los efectos secundarios, la capacidad de prevenir la recurrencia están cambiando en estos fármacos. Salen a la luz y surgen nuevas evidencias, así que tenemos que mantenernos al día. Luego llegan nuevos fármacos. Eso cambia el algoritmo. Puede que se descubran nuevos riesgos de seguridad con los fármacos más antiguos que cambien la relación riesgo-beneficio.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

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Además, hay problemas con las presiones de la atención sanitaria gestionada para mantener cortas las estancias hospitalarias y eso puede llevarle a querer desviarse de lo que recomendamos y de lo que la evidencia apoyaría porque la gente que paga la estancia quiere que usted acumule todos estos medicamentos a la vez para sacar al paciente lo antes posible. Y luego otro reto para cumplir estos objetivos es que la experiencia clínica puede ser diferente de lo que parece decir la evidencia, lo que hace que usted no quiera seguir lo que sugerimos. Así que esos son los retos.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

Algoritmo de psicofarmacología para la manía bipolar Diapositiva 5 de 18

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Así que la siguiente diapositiva muestra una visión general del algoritmo que vamos a discutir en el transcurso de ocho breves reuniones. Y sólo voy a explicárselo rápidamente para que tenga una visión general de lo que recomendamos y luego lo describiré con mucho más detalle en las sesiones siguientes. Tiene que empezar con el diagnóstico. Y luego tiene que, si están tomando algún antidepresivo mientras se presentan ante usted con manía o hipomanía, tiene que disminuirlo y suspenderlo.Si tienen algún trastorno activo por consumo de sustancias, hay que controlarlos al menos simultáneamente con la elección del tratamiento para la manía o puede que haya que desintoxicarlos primero. Si está tratando con una mujer en edad fértil, téngalo en cuenta, significará evitar el Ácido valproico y la Carbamazepina cuando aparezcan en el algoritmo. Y también, necesita evaluar cualquier tratamiento previo que hayan tenido para la manía actual o manías pasadas para saber si necesita evitar o considerar particularmente esas opciones.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

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Así que después de esa introducción para iniciar el algoritmo, entonces se determina si el paciente tiene manía con rasgos mixtos según los criterios del DSM porque el algoritmo es diferente para estos dos subtipos. Y la manía con rasgos depresivos mixtos puede ser de hasta el 40% en algunos estudios de personas que presentan manía aguda, lo que significa que tienen tres o más síntomas depresivos junto con cumplir todos los criterios de la manía. Pero si no lo tienen, nuestra recomendación de primera línea es el litio. Y si eso tiene una respuesta insatisfactoria, se puede añadir un antipsicótico de segunda generación al litio. La quetiapina es en realidad nuestra primera opción y, y hay otras opciones. Y si eso sigue sin calmar la manía, podría cambiar el antipsicótico por otro, un antipsicótico de segunda generación diferente. Por ejemplo, si empezó con quetiapina y no funcionó, podría tomar risperidona a continuación u olanzapina. Podría considerar el Ácido valproico o la Carbamazepina como la tercera medicación a utilizar. Ahora está degradado a tercera línea en nuestro algoritmo debido a los datos emergentes de que no funciona tan bien como se pensaba inicialmente y también tiene otros problemas como no tener evidencia de funcionar como tratamiento de mantenimiento.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

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Ahora bien, por otro lado, si se trata de una manía mixta, bajando por ese árbol de decisión de la parte izquierda de la página, entonces el primer tratamiento es con un antipsicótico de segunda generación y de nuevo preferimos la quetiapina pero hay otros AGS que podría utilizar. Si utiliza quetiapina, debe utilizar dosis altas, pueden ser necesarias 600 diarias o más. Y si eso no produce una respuesta satisfactoria en la manía, le añadiríamos litio o Ácido valproico. Y si eso sigue produciendo una respuesta insatisfactoria, añada cualquiera de los que no usó al principio, el litio o el Ácido valproico.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

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Y ahora, despuÃ©s de haber pasado por estas dos Ã¡reas del Ã¡rbol de decisiÃ³n, usted tiene un paciente bastante resistente al tratamiento y si aÃºn estÃ¡ manÃaco, considerarÃa un montÃ³n de otras opciones que enumeramos y discutimos con cierto detalle mÃ¡s adelante pero que incluirÃan algunas cosas que ya hemos mencionado y que quizÃ¡ no haya probado todavÃa. Incluyen la risperidona, la olanzapina, pero también incluimos el haloperidol en este punto como una posible cuarta opción, la carbamazepina y luego tenemos algunas opciones de segundo nivel aquí: el aripiprazol, la ziprasidona, la asenapina y la cariprazina. Y como tercer nivel en este nodo, está la clozapina que ocasionalmente utilizamos en casos de manía muy resistentes al tratamiento. También podría considerarse la TEC. Así que ese es el resumen súper breve de todo el algoritmo.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

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Ahora, hay que hacer algunos comentarios sobre lo que usted consideraría a través del algoritmo. ¿Y si el paciente tiene agitación que requiere algún medicamento IM para un efecto inmediato? Bueno, recientemente hemos vuelto a revisar esa literatura. Publicamos sobre ello varias veces, pero la última publicación fue en 2022. Ahora tenemos dos opciones principales basadas en esta revisión de evidencias. Una es la olanzapina IM 10 mg cada dos horas, máximo 20 en 24 horas. Tenga en cuenta que la olanzapina se metaboliza un 30% más despacio en las mujeres según el prospecto. Así que considere espaciar más las dosis y utilizar una dosis más baja para ellas especialmente en una mujer no fumadora porque fumar también aumenta el metabolismo de la olanzapina hasta un 40 o 50%. Pero para una mujer no fumadora, sí querrá utilizar menos olanzapina, probablemente 5 sea una buena elección.Y la otra opción más apoyada para la medicación IM es 5 mg de haloperidol combinados con 25 ó 50 de prometazina cada 30 minutos, máximo cuatro dosis en 24 horas.

Referencias:

Stetson, S. R., & Osser, D. N. (2022). Psychopharmacology of agitation in acute psychotic and manic episodes. Current Opinion in Psychiatry, 35(3), 171–176.
Huf, G., Alexander, J., Gandhi, P., & Allen, M. H. (2016). Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 11(11), CD005146.
Bak, M., Weltens, I., Bervoets, C., De Fruyt, J., Samochowiec, J., Fiorillo, A., Sampogna, G., Bienkowski, P., Preuss, W. U., Misiak, B., Frydecka, D., Samochowiec, A., Bak, E., Drukker, M., & Dom, G. (2019). The pharmacological management of agitated and aggressive behaviour: A systematic review and meta-analysis. European Psychiatry, 57, 78-100.

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Así que si no elige una de nuestras principales recomendaciones para la MI, tenemos un segundo nivel de opciones que podría considerar. Y eso empieza con haloperidol más una Benzodiazepina. En Estados Unidos, lo más probable es que utilicemos lorazepam. Y esa combinación implicaría 5 mg de haloperidol, 2 de lorazepam cada 30 minutos, dosis máxima cuatro dosis en 24 horas. Y la otra opción sería el lorazepam solo, de 2 a 4 mg cada dos horas, máximo 12 mg en 24 horas.

Referencias:

Stetson, S. R., & Osser, D. N. (2022). Psychopharmacology of agitation in acute psychotic and manic episodes. Current Opinion in Psychiatry, 35(3), 171–176.
Huf, G., Alexander, J., Gandhi, P., & Allen, M. H. (2016). Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 11(11), CD005146.
Bak, M., Weltens, I., Bervoets, C., De Fruyt, J., Samochowiec, J., Fiorillo, A., Sampogna, G., Bienkowski, P., Preuss, W. U., Misiak, B., Frydecka, D., Samochowiec, A., Bak, E., Drukker, M., & Dom, G. (2019). The pharmacological management of agitated and aggressive behaviour: A systematic review and meta-analysis. European Psychiatry, 57, 78-100.

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Por cierto, evitaríamos la clorpromazina. Se sigue utilizando, especialmente por algunos de los médicos veteranos de mi grupo de edad que quizá se criaron con ella. Pero en una revisión Cochrane de 2010, quedó claro que no es una opción segura. Puede causar hipotensión grave repentina. No es más eficaz que el haloperidol, con el que se ha comparado en un estudio controlado. Así que creemos que no es mayor en eficacia y tiene daños significativos. Así que lo evitaríamos.

Referencias:

Ahmed, U., Jones, H., & Adams, C. E. (2010). Chlorpromazine for psychosis induced aggression or agitation. Cochrane Database of Systematic Reviews.

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Algunos se preguntarán sobre el producto más nuevo que tenemos en Estados Unidos para esta indicación, la sedación de urgencia en manía aguda y la sedación de urgencia en esquizofrenia aguda, hay un fármaco llamado dexmedetomidina. No lo tenemos en nuestro algoritmo a pesar de que es lo más nuevo y de hecho tiene la aprobación de la FDA para esta indicación.

Referencias:

Smith, C. M., Santalucia, M., Bunn, H., & Muzyk, A. (2023). Sublingual Dexmedetomidine for the treatment of agitation in patients with schizophrenia and bipolar disorder. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience, 21(2), 215-221.

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Fue revisado por la Carta Médica sobre Fármacos y Terapéutica en diciembre de 2022. Así que hicieron una revisión exhaustiva del mismo. Y el resumen es que expresaron su preocupación por la hipotensión grave, la bradicardia y la prolongación del QTc. Hubo hipotensión ortostática en cerca del 16%, bradicardia en el 6%. Y esto se sumaba a efectos secundarios molestos como entumecimiento oral, sequedad de boca, somnolencia y mareos. Llegaron a la conclusión de que «son preferibles los fármacos menos caros con un historial más largo de eficacia y seguridad».

Referencias:

https://secure.medicalletter.org/TML-article-1666b

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También quiero comentar la combinación comúnmente utilizada en Estados Unidos de haloperidol, lorazepam y difenhidramina para pacientes agitados con manía. Se utiliza con mucha frecuencia, pero no se ha realizado ningún estudio al respecto. En teoría, la combinación podría ser mejor que dos fármacos o peor. Por ejemplo, los efectos secundarios anticolinérgicos de la difenhidramina podrían causar más deterioro cognitivo. Así que, de nuevo, en nuestro algoritmo nos centramos en la evidencia siempre que podemos, por lo que no incluimos esta triple combinación en nuestras recomendaciones.

Referencias:

Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.

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Así concluye el primer segmento de este debate sobre algoritmos y me limitaré a repetir algunos de los puntos clave. Y un punto muy importante es la idea general de que cuando se seleccionan medicamentos para la manía aguda, hay que tener en cuenta lo que viene después de la manía, que a menudo es una caída en la depresión que puede no ocurrir hasta poco después de que el paciente sea dado de alta del hospital. Así que debe preferir siempre que sea posible fármacos antimaníacos que tengan evidencia de poder prevenir la depresión bipolar o al menos evidencia de poder tratar la depresión bipolar aguda.

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Así que tras estos importantes puntos generales, ofrecimos una visión general del algoritmo agudo. Presentamos los tratamientos con más evidencia para la agitación aguda en la manía, que cuando se necesita medicación extra temporal especialmente medicación IM y para eso encontramos que las mejores opciones en términos de evidencia son haloperidol más prometazina, olanzapina, haloperidol más lorazepam pero evitar la clorpromazina.

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Siguiente sección

02. Diagnóstico de la manía bipolar y trastornos comórbidos

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Aplicar un algoritmo de psicofarmacología basado en evidencia para tratar eficazmente la manía bipolar.
Identificar las circunstancias apropiadas para el uso de cada medicamento en el tratamiento de la manía bipolar.
Evaluar la efectividad de diversas combinaciones de medicamentos en el manejo de la manía bipolar.

Fecha de publicación original: 1 de julio de 2024
Fecha de vencimiento: 1 de julio de 2027

Experto: David Osser, M.D.
Editor médico: Paz Badía, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

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Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

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Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.