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Reducción de la mortalidad en la esquizofrenia: LAIs frente a antipsicóticos orales
En este Quick Take, examinaremos un aspecto fundamental en el manejo de las personas con esquizofrenia: la reducción de su mortalidad prematura. Específicamente, analizaremos si los antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAIs) marcan una diferencia en comparación con los antipsicóticos orales.
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Antipsicóticos: eficaces, pero con problemas de adherencia
Los antipsicóticos son altamente eficaces en la prevención de recaídas psicóticas en pacientes con esquizofrenia. El número necesario a tratar (NNT) es de 3 para la prevención de recaídas, comparable al de muchos tratamientos médicos habituales. Sin embargo, la falta de adherencia a los antipsicóticos orales constituye un problema clínico de considerable relevancia.
La falta de adherencia puede ocasionar: • Curso clínico inestable de la enfermedad • Múltiples recaídas • Recuperación parcial • Toxicidad psicosocial
Toxicidad psicosocial
La toxicidad psicosocial puede manifestarse como: • Tiempo de hospitalización en unidades de ingreso en lugar de asistencia escolar • Pérdida del empleo • Deterioro de la reputación • Problemas legales • Muerte como consecuencia de una enfermedad inestable (p. ej., suicidio, accidentes o enfermedad médica mal tratada)
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Reducción de la esperanza de vida en la esquizofrenia
Los pacientes con esquizofrenia presentan una esperanza de vida reducida en promedio entre 15 y 20 años. Es importante señalar que los pacientes psiquiátricos no tratados tienen los peores desenlaces clínicos, a pesar de la morbimortalidad asociada a tratamientos psiquiátricos como los antipsicóticos. El tratamiento psiquiátrico contribuye de manera real a la prevención de la muerte.
Fundamento del uso de LAIs frente a antipsicóticos orales
Numerosos estudios han demostrado que los LAIs reducen las recaídas en comparación con los antipsicóticos orales. El razonamiento que sustenta las preguntas de investigación de este artículo es el siguiente:
- Los antipsicóticos, cuando se toman de forma sistemática, previenen las recaídas
- La prevención de recaídas reduce la mortalidad
- Los LAIs se toman de forma más sistemática que los antipsicóticos orales
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Metaanálisis: LAIs y mortalidad
Un reciente metaanálisis publicado en Molecular Psychiatry por Claudia Aymerich se centró en el desenlace clínico relevante de la mortalidad. El estudio incluyó ensayos clínicos de distintas regiones del mundo, lo que garantiza una amplia aplicabilidad de sus resultados.
Hallazgos principales: En comparación con los antipsicóticos orales:
- Los LAIs redujeron la mortalidad por todas las causas (odds ratio 0,79)
- Los LAIs redujeron la mortalidad no suicida (odds ratio 0,77)
- Los LAIs no mostraron superioridad estadísticamente significativa en la prevención de muertes por suicidio
- Los pacientes con primer episodio se beneficiaron más que los pacientes crónicos en la reducción de la mortalidad
Limitaciones del estudio
El análisis presentó algunas limitaciones: • No todos los antipsicóticos están disponibles en formulación LAI • No fue posible examinar las diferencias entre antipsicóticos individuales • La mayoría de los estudios emplearon antipsicóticos atípicos o de segunda generación
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Implementación de los LAIs en la práctica clínica
A pesar de sus beneficios, proponer los LAIs a los pacientes puede resultar un desafío. Dos estrategias pueden contribuir a transformar la cultura en torno a la aceptabilidad de los LAIs:
- Introducir los LAIs de forma temprana: • Presentarlos como una excelente primera opción • Normalizar los LAIs desde el primer contacto clínico • Evitar la percepción de uso punitivo
- Destacar los beneficios sobre la mortalidad: • Enfatizar la mejora significativa en la mortalidad • Tomar como referencia el enfoque de la oncología: priorizar y destacar los tratamientos con beneficios demostrados sobre la mortalidad, no únicamente el control sintomático.
LAIs en grupos específicos de pacientes
Los LAIs pueden ser especialmente beneficiosos en: • Pacientes con primer episodio (grupo de alto riesgo de recaída) • Pacientes con potencial de conducta violenta en caso de recaída • Personas con estilos de vida caóticos (p. ej., situación de sin hogar)
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Ventajas clínicas de los LAIs
El uso de LAIs ofrece diversas ventajas: • Elimina la incertidumbre sobre la adherencia terapéutica • Libera tiempo en las consultas para abordar objetivos de recuperación • Reduce la carga familiar asociada al seguimiento de la adherencia • Obliga a los servicios clínicos a ofrecer una atención más responsable y estructurada
Conclusión
Para cualquier persona con esquizofrenia que requiera tratamiento de mantenimiento para prevenir recaídas psicóticas, los LAIs deben considerarse una opción de primera línea, no un tratamiento de último recurso. Los LAIs pueden estabilizar el curso de la enfermedad y prevenir la muerte por todas las causas de manera más eficaz que los antipsicóticos orales, con mayor evidencia en las muertes de causa no suicida.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and metaanalysis
Claudia Aymerich, Gonzalo Salazar de Pablo, Malein Pacho, Violeta Pérez-Rodríguez, Amaia Bilbao, Lucía Andrés, Borja Pedruzo, Idoia Castillo-Sintes, Nerea Aranguren, Paolo Fusar-Poli, Iñaki Zorrilla, Ana González-Pinto, Miguel Ángel González-Torres & Ana Catalán
Patients with schizophrenia receiving antipsychotic treatment present lower mortality rates than those who do not. However, the non-adherence rate is high, which can be partially addressed using long-acting injectable (LAI) antipsychotics. The impact of LAI treatments on all-cause mortality compared to oral antipsychotics remains unclear. To fill that gap, a random effects meta-analysis was conducted to analyze the odds ratio (OR) of all-cause, suicidal, and non-suicidal mortality among patients taking LAI antipsychotics compared to oral antipsychotics (PROSPERO:CRD42023391352). Individual and pooled LAI antipsychotics were analyzed against pooled oral antipsychotics. Sensitivity analyses were performed for study design, setting, and industry sponsorship. Meta-regressions were conducted for gender, age, antipsychotic dose, and race. Seventeen articles, total sample 12,042 patients (N = 5795 oral, N = 6247 LAI) were included. Lower risk of all-cause mortality for patients receiving LAI antipsychotics vs receiving oral antipsychotics was found (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95). Statistical significance was maintained when only studies comparing the same LAI and oral antipsychotic were included (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95; p = <0.01), as well as for non-suicidal mortality (OR = 0.77: 95%CI = 0.63-0.94; p = 0.01), but not for suicidal mortality (OR = 0.86; 95%CI = 0.59-1.26; p = 0.44). Mortality reduction was more pronounced for LAI antipsychotics in first-episode psychosis (FEP) (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.96) compared to chronic psychosis. No individual LAI reported statistically significant differences against all pooled oral antipsychotics. LAI antipsychotics are associated with a lower risk of all-cause and non-suicidal mortality in individuals with schizophrenia
compared to oral antipsychotics. Better adherence to the medication and health services may explain this difference. Whenever possible, the use of LAIs should be considered from the FEP.
Referencia
Aymerich, C.; Salazar de Pablo, G.; Pacho, M.; Pérez-Rodríguez, V.; Bilbao, A.; Andrés, L. et al. (2024). All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry; 30(1):263-271.
