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07. Antipsicóticos de segunda generación para la potenciación del TOC: agentes de tercera línea

Publicado el 1 de febrero de 2026 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de febrero de 2029 DOI: 10.64239/PI-ES-VL10107

Robert Hudak, M.D.

Professor of Psychiatry - University of Pittsburgh

Puntos clave

Considerar los antipsicóticos de segunda generación como opción de potenciación de tercera línea en el tratamiento del TOC. De estos, solo aripiprazol, risperidona, olanzapina y quetiapina cuentan con evidencia suficiente.
Al utilizar un ASG para el TOC, se recomienda el aripiprazol por presentar tasas de respuesta similares a las de la risperidona con un perfil de efectos adversos más favorable. Además, no se ha demostrado que empeore los síntomas del TOC.
Emplear dosis de ASG más bajas para la potenciación del TOC que las utilizadas en el trastorno bipolar o la psicosis. La respuesta suele observarse en un plazo de 4-6 semanas; considerar la discontinuación si no se evidencia mejoría significativa tras dos meses de tratamiento.

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Diapositivas y transcripción

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El papel de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento del TOC.

Referencias:

Robert Hudak, M.D.

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Es importante destacar que los antipsicóticos de segunda generación los considero únicamente como una estrategia de potenciación de tercera línea. Con frecuencia veo pacientes a quienes se les inician antipsicóticos de segunda generación al mismo tiempo que los ISRS. Los clínicos prescriptores ofrecen diversas razones para esto, pero les digo que no existe evidencia de que los antipsicóticos de segunda generación aporten ningún beneficio en las etapas tempranas del tratamiento del TOC. Por lo tanto, no se recomienda esta práctica.

Referencias:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5

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La respuesta a un antipsicótico de segunda generación como estrategia de potenciación en el TOC suele observarse entre las cuatro y seis semanas. A mis pacientes les indico un ensayo de dos meses, y si no logran una mejoría significativa, retiro el antipsicótico de segunda generación. Cabe señalar que, si los pacientes presentan síntomas de tipo esquizotípico, como creencias extrañas asociadas al TOC, o si tienen un nivel de insight delirante, los antipsicóticos no están recomendados.

Referencias:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2015.03.003

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Con los antipsicóticos de segunda generación, es importante notar que los pacientes con tics pueden mostrar una mejor respuesta en comparación con otros pacientes con TOC. Sin embargo, no se han identificado características específicas del TOC en sí que se relacionen con la respuesta a estos medicamentos. Por lo tanto, una vez que se diagnostica TOC, independientemente del tipo de síntomas que presente el paciente, no conocemos ningún tratamiento farmacológico que esté adaptado a subtipos o síntomas específicos del TOC.

Referencias:

Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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Es importante tener en cuenta que los antipsicóticos de segunda generación no constituyen un grupo homogéneo de medicamentos. No se debe prescribir cualquier antipsicótico de segunda generación para el TOC de manera indiscriminada, ya que se trata de grupos de medicamentos muy diferentes entre sí. Además, las dosis que utilizamos para los antipsicóticos de segunda generación son considerablemente menores que las empleadas en el trastorno bipolar o la psicosis.

Referencias:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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Cabe señalar que los antipsicóticos de segunda generación también pueden empeorar el TOC, además de potenciar su tratamiento. Se han reportado numerosos casos de antipsicóticos de segunda generación que agravan el TOC, por lo que hay que tener precaución. Esto se ha reportado con la clozapina, que con frecuencia empeora significativamente el TOC. La olanzapina, la risperidona y la quetiapina también se han asociado tanto con el empeoramiento como con la potenciación de los síntomas del TOC. Estos medicamentos han sido menos estudiados en niños.

Referencias:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bleakley, S., Brown, D., & Taylor, D. (2011). Does clozapine cause or worsen obsessive compulsive symptoms? An analysis and literature review. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 1(6), 181-188. https://doi.org/10.1177/2045125311425971

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Es importante destacar que, si un paciente está tomando un antipsicótico de segunda generación, se requiere monitoreo semestral o anual de glucemia, perfil lipídico y la prueba AIMS. Por lo tanto, es necesario realizar un seguimiento adecuado en las personas que toman antipsicóticos de segunda generación.

Referencias:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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En cuanto al orden de recomendación, el aripiprazol es mi primera opción entre los antipsicóticos de segunda generación. Demostró eficacia en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Las tasas de respuesta fueron similares a las de la risperidona y, aunque cuenta con menos evidencia que esta, presenta menos efectos secundarios. La dosis habitual es de 2 a 15 mg, y cabe destacar que es el único de los antipsicóticos recomendados que no ha demostrado empeorar los síntomas del TOC.

Referencias:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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La risperidona es el antipsicótico de segunda generación con mayor evidencia como agente potenciador. Cuenta con un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, y la dosis habitual es de 0,5 a 2 mg al día.

Referencias:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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La olanzapina cuenta con algunos ensayos clínicos aleatorizados doble ciego, aunque con mucha menos evidencia que los otros medicamentos. También puede empeorar el TOC, por lo que hay que tener mucho cuidado con su uso. La dosis habitual es de 2,5 a 15 mg al día.

Referencias:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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La quetiapina parece contar con menos datos que los otros medicamentos, y los resultados disponibles son tanto positivos como negativos. Generalmente se utiliza en dosis bajas, de 50 a 200 mg al día. Los demás antipsicóticos de segunda generación cuentan con muy poca evidencia, por lo que no recomiendo ninguno de ellos.

Referencias:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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Observen este gráfico. En este estudio, tomaron dos grupos de pacientes con TOC resistente al tratamiento: a uno le administraron EPR y al otro risperidona. Los resultados mostraron que la respuesta a la risperidona fue mínima, mientras que la respuesta al añadir EPR fue bastante robusta. La conclusión principal de esto es que la EPR, cuando se aplica de manera adecuada y por profesionales expertos, es más poderosa incluso que la potenciación con risperidona. Por lo tanto, es fundamental asegurarse siempre de que los pacientes estén recibiendo un tratamiento apropiado con EPR, ya que esta estrategia será mucho más efectiva que cualquier otra potenciación farmacológica que podamos ofrecer.

Referencias:

Foa, E. B., Simpson, H. B., Rosenfield, D., Liebowitz, M. R., Cahill, S. P., Huppert, J. D., Bender, J., Jr, McLean, C. P., Maher, M. J., Campeas, R., Hahn, C. G., Imms, P., Pinto, A., Powers, M. B., Rodriguez, C. I., Van Meter, P. E., Vermes, D., & Williams, M. T. (2015). Six-month outcomes from a randomized trial augmenting serotonin reuptake inhibitors with exposure and response prevention or risperidone in adults with obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 76(4), 440–446. https://doi.org/10.4088/JCP.14m09044

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Los puntos clave de esta sección son los siguientes: los antipsicóticos de segunda generación se consideran generalmente una estrategia de potenciación de tercera o cuarta línea al evaluar los riesgos y beneficios. Solo cuatro antipsicóticos de segunda generación han sido suficientemente estudiados como para recomendarlos: la risperidona, el aripiprazol, la olanzapina y la quetiapina.

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Se ha reportado que todos estos medicamentos también pueden exacerbar el TOC, siendo la clozapina la que con mayor frecuencia lo hace, con la excepción del aripiprazol. Los antipsicóticos de segunda generación requieren un monitoreo estrecho y, a pesar de su eficacia como agentes potenciadores, pueden ser incluso menos efectivos que la terapia conductual por sí sola.

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08. Otros agentes de potenciación en TOC: buspirona, ondansetrón y opciones emergentes

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Aplicar los criterios diagnósticos del DSM-5 para identificar con precisión el TOC y distinguir las obsesiones de los síntomas psicóticos, evitando los errores diagnósticos frecuentes que contribuyen a la resistencia al tratamiento.
Implementar farmacoterapia basada en evidencia para el TOC, incluyendo la dosificación adecuada de SSRI (en los máximos aprobados por la FDA o por encima de estos), con una definición clara de lo que constituye un ensayo terapéutico adecuado.
Evaluar los casos de TOC resistente al tratamiento para distinguir el tratamiento insuficiente de la verdadera resistencia terapéutica, y determinar el momento oportuno para el empleo de intervenciones avanzadas.

Fecha de publicación original: 1 de febrero de 2026
Fecha de vencimiento: 1 de febrero de 2029

Docente: Robert Hudak, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
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Siga estos pasos para obtener crédito CME:

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Tenga en cuenta que las fechas de finalización de los certificados de CME y SA CME se registran en horario UTC. Según su zona horaria local, las actividades completadas al final del día pueden aparecer en su certificado con la fecha del día siguiente.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

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Divulgación sobre el uso de inteligencia artificial (IA):
Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.