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Riesgo de recaída tras suspender los antipsicóticos durante el embarazo
Al hablar de la medicación con una paciente embarazada o que contempla un embarazo, una conversación de riesgo contra riesgo es un componente esencial de la consulta. Esta discusión sopesa los riesgos de la exposición fetal a un fármaco frente a los riesgos para la salud mental materna si el fármaco se suspende o nunca se inicia.
Sin embargo, se ha publicado sorprendentemente poco que caracterice el riesgo de recurrencia de los trastornos psicóticos y bipolares tras la suspensión de los antipsicóticos durante el embarazo. Entonces, ¿cómo podemos ofrecer una orientación significativa? Un estudio de cohortes reciente, publicado en JAMA Network Open, analizó décadas de datos de registros nacionales de nacimientos de Dinamarca y Suecia para aportar claridad y, por fin, algunas cifras concretas para esta conversación clínica.
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Cohorte de registros daneses y suecos
Los autores de este estudio se propusieron evaluar los riesgos de la suspensión de los antipsicóticos utilizando datos de miles de mujeres en Dinamarca y Suecia diagnosticadas de trastorno bipolar o de un trastorno psicótico primario.
Las mujeres habían suspendido su tratamiento antipsicótico antes de la concepción o durante el embarazo, y se emparejaron en número igual con un grupo control de mujeres que continuaron con su antipsicótico. Para cada grupo, el desenlace evaluado fue la recaída psiquiátrica grave, definida como tratamiento hospitalario por un trastorno psiquiátrico durante el embarazo y hasta tres meses después del parto.
Más del 80 % suspendió su antipsicótico
El primer hallazgo principal fue que las tasas de suspensión del antipsicótico fueron extremadamente altas: más del 80 % de la cohorte. Esto se cumplió en ambos países y tanto para los trastornos psicóticos primarios como para el trastorno bipolar. De hecho, la suspensión fue tan prevalente que afectó a la potencia estadística del estudio y a la capacidad de los autores para realizar algunos de los análisis previstos.
Así pues, se observa con claridad que las preocupaciones por la exposición fetal han prevalecido históricamente en estas conversaciones de riesgo contra riesgo. Las tasas de continuación fueron notablemente más altas en las mujeres que dieron a luz entre 2016 y 2022. Esto tiene sentido, porque para entonces ya se había publicado mucha más evidencia tranquilizadora que indicaba que no se esperaba que la exposición intrauterina a antipsicóticos aumentara el riesgo de malformaciones congénitas.
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La suspensión aumentó el riesgo de recaída en la psicosis
La conclusión principal del análisis fue que, en las mujeres con trastornos psicóticos primarios, suspender los antipsicóticos durante el embarazo se asoció con un aumento del 60 % en el riesgo de recaída psiquiátrica grave durante el embarazo o los primeros tres meses posparto. Suspender los antipsicóticos antes de la concepción se asoció con un aumento del 24 % en el riesgo de recaída psiquiátrica grave.
En las mujeres con trastorno bipolar, la suspensión no se asoció con cambios en el riesgo de recaída, ni antes de la concepción ni durante el embarazo. Sin embargo, la potencia estadística estuvo limitada por el tamaño muestral reducido.
Asesorar de forma temprana y explorar las motivaciones
Entonces, ¿qué hacemos con esta información y cómo cambiará la forma en que asesoramos a las pacientes? Así es como pensaría en estos hallazgos de forma práctica.
Ante todo, es importante recordar que la mitad de todos los embarazos no son planificados. La alta tasa de suspensión observada en el estudio pone de relieve la importancia del momento en que se brinda el asesoramiento. Al inicio del tratamiento, deberíamos preguntar a las pacientes qué querrían hacer si quedaran embarazadas, con el fin de evitar una autosuspensión abrupta más adelante.
Pero la gran mayoría de las mujeres del estudio suspendieron el tratamiento incluso antes de la concepción. Los antipsicóticos y la hiperprolactinemia pueden dificultar la concepción, por lo que es posible que este fenómeno se deba en parte a preocupaciones sobre la fertilidad y no solo a preocupaciones sobre teratogenicidad. Conviene prestar atención a esto, ya que comprender las motivaciones de la paciente para suspender el tratamiento es clave para abordar sus inquietudes y desarrollar un plan de tratamiento pertinente.
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Escenarios clínicos
Imaginemos ahora varios escenarios clínicos basados en los datos de este estudio. ¿A qué pacientes embarazadas con trastornos psicóticos o bipolares se les debería aconsejar continuar los antipsicóticos durante todo el embarazo? ¿Y cuáles podrían razonablemente intentar la suspensión antes de la concepción?
Paciente embarazada con un trastorno psicótico
Para la paciente que ya está embarazada, considero que el estudio ofrece un argumento sólido en contra de suspender los antipsicóticos durante el embarazo en mujeres con trastornos psicóticos primarios. Si bien el estudio solo pudo evaluar que los ingresos hospitalarios aumentan si se suspende la medicación, podemos razonablemente suponer que la tasa de descompensaciones de salud mental menos graves probablemente también aumenta. Estas recurrencias pueden ser muy incapacitantes y angustiantes, incluso si nunca llegan a cumplir los criterios de hospitalización psiquiátrica.
Otro punto clave es que no solo la suspensión durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de recaída grave, sino que la exposición fetal ya ha ocurrido. Por lo tanto, suspender el antipsicótico durante el embarazo conlleva un riesgo muy claro para la salud mental materna con un beneficio fetal mucho menos claro.
También procuro ayudar a las mujeres a comprender lo que los datos sí muestran sobre los riesgos de la exposición fetal, de modo que puedan tomar una decisión más informada sobre su régimen de tratamiento. Destaco que:
- Los antipsicóticos de segunda generación no han demostrado de forma consistente un mayor riesgo de malformaciones congénitas, aunque algunos agentes se han asociado con un mayor riesgo de diabetes gestacional
- Todos los antipsicóticos se asocian con un mayor riesgo de movimientos musculares involuntarios anormales en el recién nacido tras el parto, que, cuando ocurren, suelen ser autolimitados
La paciente y yo también reflexionamos juntas sobre sus experiencias pasadas de haber estado bastante enferma. Comparamos los riesgos potenciales de la exposición al fármaco con los riesgos potenciales para el feto derivados de los tipos de conductas en los que ella ha incurrido históricamente cuando está sintomática.
Paciente preconcepción con un trastorno psicótico
Si una mujer con un trastorno psicótico primario se encuentra en etapa preconcepción, le aconsejaría que su riesgo de recaída grave sigue estando aumentado, y que el estudio no puede interpretarse en el sentido de que quienes no sufrieron una recaída grave estaban bien y en su estado basal. Si su motivación principal para suspender el tratamiento es mejorar su fertilidad, hablo con ella sobre reiniciar la medicación después de concebir.
Paciente decidida a suspender el tratamiento
Para cualquier paciente que, en última instancia, tenga una postura firme a favor de suspender su antipsicótico durante todo el embarazo, recomendaría un seguimiento muy estrecho. También obtendría una autorización para divulgar información que permita comunicarme con las personas cercanas a ella en caso de que la psicosis reaparezca y afecte su insight.
Una cosa que recomiendo es preguntar a las pacientes, cuando están bien, cuáles suelen ser sus síntomas iniciales de presentación durante una recurrencia. Luego, cuando me coordino con el resto de su equipo de atención, como su obstetra, destaco esos síntomas como preguntas clave que deben formularse en cada punto de contacto.
También hablaría con la paciente de antemano sobre cuál sería su umbral para reiniciar la medicación si su estado de ánimo comenzara a cambiar. Y evaluaría su disposición a la terapia electroconvulsiva (TEC) como opción de tratamiento no farmacológico durante el embarazo. Si sigue estando bien en el momento del parto, hablaríamos de reiniciar la medicación en el posparto.
Paciente con trastorno bipolar
Donde los datos resultan un poco más ambiguos es en el trastorno bipolar. Estudios previos demostraron un riesgo claramente elevado de descompensación de la salud mental materna cuando se suspendía el litio debido al embarazo. En cambio, este estudio no encontró evidencia comparablemente convincente de que la suspensión de un antipsicótico se asociara con una recaída grave.
Sin embargo, no me apresuraría a suspender el antipsicótico de su paciente ni a descartarlo como ineficaz, por dos razones:
- La mayoría de las mujeres con trastorno bipolar que suspendieron los antipsicóticos estaban tomando otro estabilizador del ánimo, como litio o lamotrigina. Por lo tanto, los hallazgos no reflejan necesariamente el riesgo de suspender la monoterapia con antipsicóticos.
- La mayoría de las recurrencias del trastorno bipolar durante el embarazo son episodios depresivos, que tienen menos probabilidades de derivar en un ingreso hospitalario. Este estudio en particular no pudo captar todos los desenlaces clínicos relevantes que quisiéramos conocer, los cuales pueden conllevar una morbilidad elevada y resultados maternos y neonatales más negativos.
Dicho esto, mi conclusión sería la siguiente: si su paciente está en etapa preconcepción, eutímica y toma un estabilizador del ánimo como lamotrigina o litio además del antipsicótico, este estudio respalda que puede ser razonable intentar suspender el antipsicótico antes de la concepción con el fin de minimizar la polifarmacia.
Decisiones individualizadas, se necesitan más datos
Concluiré diciendo que, en definitiva, estas conversaciones siempre serán individualizadas según las necesidades, prioridades e historia clínica de cada paciente. Es una buena noticia que surjan más datos que puedan ayudar a las pacientes a tomar decisiones informadas sobre el manejo de su salud mental. Esperamos ver más estudios en el futuro que aporten mayor claridad sobre las consideraciones clínicas para el uso de antipsicóticos durante el embarazo.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation
Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al
Importance
Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.
Objectives
To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.
Design, Setting, and Participants
This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.
Exposure
The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.
Main Outcomes and Measures
The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.
Results
A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.
Conclusions and Relevance
In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.
Referencia
Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.
