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02. Bulimia nerviosa: medicamentos con eficacia demostrada

Publicado el 1 de abril de 2025 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de abril de 2028 DOI: 10.64239/PI-ES-VL8102

Scott Crow, M.D.

Adjunct Professor of Psychiatry - University of Minnesota

Puntos clave

Los SSRI, especialmente la fluoxetina, son los medicamentos de primera línea para la bulimia nerviosa. Las dosis más altas (60-80 mg de fluoxetina) resultan más eficaces que las dosis menores.
Se recomienda evitar el citalopram (por sus limitaciones de dosis) y la paroxetina (por su potencial de aumento de peso) en el tratamiento de la bulimia.
El bupropión debe evitarse en la bulimia nerviosa debido al riesgo significativo de convulsiones (el 6% de los pacientes presentó crisis tónico-clónicas en un ensayo de 8 semanas).

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Diapositivas y transcripción

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Pasemos ahora a hablar sobre los medicamentos para el tratamiento de la bulimia nerviosa.

Referencias:

Scott Crow, M.D.

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Los primeros estudios sobre medicamentos para el tratamiento de la bulimia nerviosa involucraron el uso de antidepresivos. Comenzó con el uso de tricíclicos e inhibidores de la MAO y luego pasó a los ISRS. Se han probado la gran variedad de medicamentos disponibles para la depresión en el tratamiento de la bulimia nerviosa. En general, los antidepresivos suelen ser efectivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Su efecto no depende de la presencia de síntomas depresivos o un diagnóstico de depresión mayor.

Referencias:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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Consideramos que el estándar de oro en medicamentos para la bulimia nerviosa son los ISRS. Los ISRS se utilizan comúnmente en el tratamiento de la bulimia nerviosa. El medicamento más estudiado y con los ensayos más grandes es la fluoxetina y, de hecho, basado en estos ensayos, la fluoxetina tiene una indicación aprobada por la FDA para el tratamiento de la bulimia nerviosa.

Referencias:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. (1992). Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry, 49(2), 139–147. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820020059008

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Uno de los grandes ensayos nos mostró un dato muy importante: las dosis altas funcionan claramente mejor que las dosis bajas. En ese ensayo, se compararon 60 mg de fluoxetina, 20 mg de fluoxetina y placebo. 60 mg fue claramente mejor que 20 mg, y 20 mg no fue muy diferente del placebo. Esto llevó a usar fluoxetina para el tratamiento de la bulimia nerviosa por encima de 20 mg. Es muy común llegar a 60 u 80 mg al día. Si alguien comienza con el medicamento y obtiene una buena respuesta, no necesariamente aumentaríamos la dosis más allá de donde obtienen la buena respuesta. Pero definitivamente es un caso donde la mayoría de nosotros aumentaríamos la dosis más rápidamente que en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad.

Referencias:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. (1992). Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry, 49(2), 139–147. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820020059008

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Esta tendencia a obtener mejores resultados con dosis altas parece ser general en todos los ISRS. Parece ser cierto para sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina. Pero hay un par de advertencias relevantes. La primera se relaciona con las preocupaciones sobre los efectos en la conducción cardíaca con citalopram, lo que limita la dosis que se puede usar, y a menudo parece que la dosis recomendada de citalopram es probablemente más baja de lo que sería más efectiva para muchas personas en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Como resultado, este no se usa tanto.

Referencias:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Crow, S. J. (2019). Pharmacologic treatment of eating disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 42(2), 253-262. https://doi.org/10.1016/j.psc.2019.01.007

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La paroxetina tampoco se usa tanto debido a la percepción general de que puede haber un mayor riesgo de aumento de peso que con otros ISRS. Esto nos lleva principalmente al uso de fluoxetina.

Referencias:

Israël, M. (2002). Should some drugs be avoided when treating bulimia nervosa? Journal of Psychiatry and Neuroscience, 27(6), 457.

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En general, otros antidepresivos también son efectivos. Los IRSN se utilizan con frecuencia. Las dosis relativamente más altas son beneficiosas. Vale la pena señalar que los tricíclicos están bien respaldados en la literatura. Se usan muy raramente en general y raramente en el tratamiento de la bulimia nerviosa en este momento. Los IMAO también han mostrado buena eficacia en los ensayos, pero rara vez se utilizarían en este momento.

Referencias:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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Es importante hablar sobre el bupropión. El bupropión se estudió en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Hubo un ensayo de corto plazo de tamaño moderado de ocho semanas. Este ensayo fue controlado con placebo y lo que ocurrió fue que para estos participantes con bulimia nerviosa, poco menos del 6% tuvo una convulsión tónico-clónica durante ese ensayo de ocho semanas, que fue uno de los primeros lugares donde se identificó la preocupación sobre el riesgo de convulsiones con ese medicamento. Vale la pena señalar que este fue un ensayo muy corto y aun así hubo un efecto bastante pronunciado. Por lo tanto, esto es algo clave que hay que saber sobre el tratamiento de la bulimia nerviosa con medicamentos. Es importante evitar el bupropión en esa situación. En el campo de los trastornos alimentarios, terminamos usando muy poco bupropión debido a esa preocupación.

Referencias:

Horne, R. L., Ferguson, J. M., Pope, H. G., Jr., Hudson, J. I., Lineberry, C. G., Ascher, J., & Cato, A. (1988). Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. The Journal of Clinical Psychiatry, 49(7), 262–266.

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También señalaría que existe literatura limitada que respalda el topiramato y los antagonistas opioides. Estas son opciones de tercera y cuarta línea generalmente. Y particularmente para el topiramato, una de las cosas que vemos es cierto grado de pérdida de peso, que puede ser un efecto deseado en aquellos que tienen trastorno por atracón, pero típicamente no será un efecto deseado en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Por lo tanto, esto a menudo nos lleva a evitarlo.

Referencias:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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Los puntos clave para esta sección. En primer lugar, que los antidepresivos en general son útiles. Segundo, que los ISRS y particularmente la fluoxetina son la primera elección, en parte porque la base de datos para la fluoxetina en la literatura es la más sólida. Esa base de datos muestra claramente que las dosis altas como 60 mg por día tienden a ser más efectivas que 20 mg y el equivalente correspondiente con los otros ISRS y probablemente IRSN parece ser efectivo.

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Nuevamente enfatizaría evitar el bupropión debido al riesgo de convulsiones. Y finalmente, solo mencionaría brevemente que los ensayos tienden a ser de corto plazo, a menudo 6, 8, 10, quizás 12 semanas, pero eso realmente no refleja la realidad clínica. La realidad clínica en términos de cuánto tiempo prescribiríamos estos medicamentos idealmente es al menos en meses, si no algunos años.

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03. Consideraciones clave al prescribir para la bulimia nerviosa

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Identificar las situaciones clínicas apropiadas para el uso de farmacoterapia en los trastornos de la conducta alimentaria.
Seleccionar el tratamiento farmacológico de primera línea adecuado para la bulimia nerviosa.
Aplicar estrategias farmacológicas basadas en la evidencia según el tipo de trastorno de la conducta alimentaria.

Fecha de publicación original: 1 de abril de 2025
Fecha de vencimiento: 1 de abril de 2028

Docente: Scott Crow, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
Los participantes deben completar la actividad en línea dentro del período de validez del crédito indicado anteriormente.

Siga estos pasos para obtener crédito CME:

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 0.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

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Divulgación sobre el uso de inteligencia artificial (IA):
Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
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