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01. Definición factores de riesgo y subtipos

Publicado el 1 de mayo de 2021 Expiró el 1 de abril de 2025 DOI: 10.64239/PI-ES-VL4101

Scott R. Beach, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Puntos clave

El delirium es un síndrome más que un diagnóstico específico.
Existen 3 subtipos motores: hipoactivo, hiperactivo y mixto.

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Diapositivas y transcripción

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Hola, me llamo Scott Beach. Soy director del programa del MGH/McLean Adult Psychiatry Residency y psiquiatra del Acute Psychiatric and Consultation Liaison Services del Massachusetts General Hospital.

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Hoy voy a hablarles sobre el tratamiento del delirium. Antes de empezar, es importante revisar el concepto de delirium y a qué nos referimos con este término.

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Uno de los conceptos clave con los que me gusta comenzar es pensar en el delirium como un síndrome, más que como un diagnóstico específico.Por supuesto es un diagnóstico específico y se encuentra en el DSM-5. Pero creo que es muy útil verlo como un conjunto de síntomas sugestivos de una disfunción cerebral global. El delirium tiene muchas etiologías y manifestaciones posibles. Hay varias mnemotecnias que han buscado enumerar todas las posibles etiologías del delirium. Pero para mí la regla de oro es simplemente que cualquier condición médica o quirúrgica puede causar delirium.

Referencias:

Traynor, V., Britten, N., & Burns, P. (2016). Developing the delirium care pathways. Journal of Research in Nursing, 21(8), 582–596.
Fang, C., Chen, H., Liu, S., Lin, C., Tsai, L., & Lai, Y. (2008). Prevalence, detection and treatment of delirium in terminal cancer inpatients: A prospective survey. Japanese Journal of Clinical Oncology, 38(1), 56-63.

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Con respecto a la fisiopatología, antes teníamos una visión simplificada del delirium, creíamos que se debía a un desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina, con un déficit relativo de la acetilcolina y un exceso relativo de la dopamina. Ahora sabemos que el delirium tiene un mecanismo muy complejo. Implica inflamación y envejecimiento neuronal, estrés oxidativo, desregulación neuroendocrina y desregulación circadiana, todo lo que contribuye la aparición del síndrome.

Referencias:

Traynor, V., Britten, N., & Burns, P. (2016). Developing the delirium care pathways. Journal of Research in Nursing, 21(8), 582–596.
Fang, C., Chen, H., Liu, S., Lin, C., Tsai, L., & Lai, Y. (2008). Prevalence, detection and treatment of delirium in terminal cancer inpatients: A prospective survey. Japanese Journal of Clinical Oncology, 38(1), 56-63.

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Es importante resaltar que en los contextos clínicos, el delirium es subdiagnosticado. Hasta el 86 % de los casos de delirium no son detectados por los médicos tratantes.

Referencias:

Fang, C., Chen, H., Liu, S., Lin, C., Tsai, L., & Lai, Y. (2008). Prevalence, detection and treatment of delirium in terminal cancer inpatients: A prospective survey. Japanese Journal of Clinical Oncology, 38(1), 56-63.

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La definición del delirium según el DSM-5 requiere una alteración de la atención y la conciencia. Por lo tanto, los pacientes con delirium están inatentos. La alteración se desarrolla en un periodo corto, generalmente de horas a días. Representa un cambio con respecto a la línea basal y tiende a fluctuar en gravedad durante el transcurso del día. La fluctuación se refiere a que los síntomas aparecen y desaparecen. Se requiere una alteración adicional de la cognición para el diagnóstico del delirium, aunque esta alteración puede ocurrir en alguno de los muchos dominios. Se incluye desorientación, déficit de la memoria, del lenguaje, de la capacidad visoespacial o alteraciones de la percepción. Las alteraciones del delirium son una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica. Por definición, es causado por una condición médica o quirúrgica. Y como muchos diagnósticos del DSM-5, no se explica mejor por otro síndrome.

Referencias:

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

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Cuando se trata de factores de riesgo para el delirium, podemos dividirlos en no modificables y modificables. Entre los factores de riesgo no modificables más importantes para el delirium se encuentra la edad. Y la regla general es que con el aumento de la edad, es más probable que se desarrolle un delirium. Otro factor de riesgo no modificable de gran importancia para el delirium son las condiciones médicas. Y una segunda buena regla es que cuanto más enfermo esté alguien, más probable que presente un delirium. Podemos evaluar el delirium de maneras diferentes. Podemos evaluarlo dependiendo de dónde se encuentra el paciente en ese momento. En la UCI es más probable que un paciente presente un delirium que alguien que está en una sala de hospitalización general, y a su vez, es más probable que este paciente presente un delirium que alguien que está en una clínica ambulatoria. También podemos evaluarlo según el número de condiciones médicas o la historia médica previa con especial énfasis en las secciones que documenten condiciones que impliquen un mayor riesgo para el delirium.

Referencias:

Maldonado, J. R. (2017). Acute brain failure. Critical Care Clinics, 33(3), 461-519.

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Una tercera regla muy importante es que cualquier condición que afecte al cerebro aumenta el riesgo de delirium. Y a veces nos referimos a esto como tener un sustrato de vulnerabilidad. Entre las muchas condiciones que generan un sustrato de vulnerabilidad, se encuentra la demencia, el accidente cerebrovascular, los procesos inflamatorios, las lesiones que ocupan espacio o las lesiones cerebrales traumáticas. Y un último factor de riesgo no modificable para el delirium son los estados inflamatorios. Sabemos que los estados en los que hay una inflamación sistémica importante predisponen al paciente al delirium. Estos incluyen fracturas de huesos largos, quemaduras o cirugías complejas como la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal. Pero es importante tener en cuenta que incluso las infecciones leves como las infecciones de las vías urinarias pueden causar un delirium en pacientes con un sustrato de vulnerabilidad.

Referencias:

Maldonado, J. R. (2017). Acute brain failure. Critical Care Clinics, 33(3), 461-519.

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Los factores de riesgo modificables para el delirium en los que nosotros como médicos podemos intervenir de forma más importante, probablemente son los medicamentos. A pesar de que hay muchos medicamentos que están asociados con un aumento del riesgo de delirium, los principales son los anticolinérgicos, las benzodiazepinas y los opioides. Otro factor de riesgo modificable realmente importante para el delirium, que muchos desconocen, es la inmovilidad. Debemos buscar movilizar a los pacientes que están en riesgo de delirium, ya que esto disminuye la probabilidad de desarrollarlo. Algo tan simple como movilizar al paciente de la cama a una silla unas cuantas veces durante el dí, disminuye el riesgo de delirium. Otros factores de riesgo modificables incluyen alteraciones metabólicas y estados de baja oxigenación.

Referencias:

Maldonado, J. R. (2017). Acute brain failure. Critical Care Clinics, 33(3), 461-519.

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Si pensamos en cómo se manifiesta el delirium, podemos dividirlo en diferentes subtipos motores. A menudo tendemos a visualizar al paciente con delirium hiperactivo, como un paciente que está agitado, despierto por la noche e hipervigilante, a veces deambulando, pateando y gritando. En estos pacientes las alteraciones perceptuales son comunes. Los pacientes con un delirium hiperactivo a menudo se confunden con manía, esquizofrenia o ansiedad. Aunque esta es la forma en que tendemos a visualizar a estos pacientes, esta resulta ser el subtipo menos común del delirium.

Referencias:

Hosie, A., Davidson, P. M., Agar, M., Sanderson, C. R., & Phillips, J. (2012). Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: A systematic review. Palliative Medicine, 27(6), 486-498.

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El subtipo hipoactivo es mucho más común. Los pacientes muestran un retraso psicomotor, apatía, lentitud del habla y disminución del estado de alerta. Este subtipo a menudo se confunde con la depresión y está muy subdiagnosticado a pesar de ser el más prevalente, en hasta el 80 % de los pacientes con delirium.

Referencias:

Hosie, A., Davidson, P. M., Agar, M., Sanderson, C. R., & Phillips, J. (2012). Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: A systematic review. Palliative Medicine, 27(6), 486-498.

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Finalmente, hay un subtipo intermedio que se llama el subtipo mixto donde los pacientes pueden alternar entre características hipoactivas e hiperactivas.

Referencias:

Hosie, A., Davidson, P. M., Agar, M., Sanderson, C. R., & Phillips, J. (2012). Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: A systematic review. Palliative Medicine, 27(6), 486-498.

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Para concluir esta presentación, los puntos clave incluyen: el delirium es un síndrome más que un diagnóstico específico. Hay tres subtipos motores del delirium, hipoactivo, hiperactivo y mixto.

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Siguiente sección

02. Evaluación consecuencias y secuelas

Objetivos de Aprendizaje:

Tras completar esta actividad, el participante será capaz de:

Identificar y evaluar los diferentes síntomas y presentaciones del delirium
Resumir la evidencia de investigación sobre medicamentos para la prevención y el manejo del delirium
Analizar consideraciones especiales en el delirium, como la catatonía y el delirium asociado a COVID-19

Fecha de publicación original: 05/01/2021

Fecha de revisión y republicación: 03/01/2024

Fecha de vencimiento: 04/01/2025

Experto: Scott Beach, M.D.

Editor médico: Melissa Mariano, M.D

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores ni revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que declarar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuya actividad principal sea la producción, comercialización, venta, reventa o distribución de productos sanitarios utilizados en pacientes.

Información de contacto: Para consultas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

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Los participantes deben completar la actividad en línea durante el período de crédito válido indicado anteriormente.

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