Diapositivas y transcripción
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El marco farmacológico para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad.
Referencias:
- Paul S. Links, M.D., F.R.C.P.C.
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Para comenzar, es importante saber que ningún medicamento ha recibido aprobación regulatoria para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad en sí mismo. Este es el aspecto central del trastorno. Las guías NICE del Reino Unido recomiendan que no se utilicen medicamentos para tratar el trastorno en sí. Las guías australianas también sugieren que no se debe recurrir a la medicación para el trastorno en sí. El documento de orientación de la Asociación Americana de Psiquiatría, publicado en 2024, propone que se puede utilizar la medicación como un enfoque dirigido a síntomas específicos, y volveremos a este punto más adelante en nuestra presentación.
Referencias:
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
- National Health and Medical Research Council. (2013). Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder. Australian Government. https://tinyurl.com/bdh4s6pu
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009, January 28). Borderline personality disorder: Recognition and management (NICE Guideline No. 78). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK608565/
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Esta orientación surge, en parte, porque existe abundante evidencia de que la polifarmacia es frecuente en pacientes con trastorno límite de la personalidad. Mary Zanarini demostró que aproximadamente el 10% de los pacientes pueden estar tomando cinco o más psicofármacos de forma simultánea, el 20% puede estar tomando cuatro o más, y el 40% puede estar tomando tres o más. Un estudio reciente en adolescentes encontró que el 80% de los adolescentes con trastorno límite de la personalidad recibían dos o más tipos de psicofármacos. Esta proporción era algo menor en pacientes atendidos en clínicas especializadas, pero seguía siendo un hallazgo frecuente.
Referencias:
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
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Esto es importante porque la polifarmacia conlleva riesgos como el aumento de peso, la sedación y otros efectos adversos.
Referencias:
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
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Un estudio cualitativo relevante sobre la prescripción de medicamentos en pacientes con trastorno límite de la personalidad es el de Rogers y Acton de 2012. Este estudio encontró que los pacientes frecuentemente se sienten excluidos de las decisiones de tratamiento, incluidas las decisiones sobre medicación. Los autores describieron dos vías que los pacientes identifican en su recuperación del trastorno límite de la personalidad. Algunos pacientes consideraban que los medicamentos no eran necesarios para su recuperación; quizás los habían probado y no los habían encontrado útiles. En estos casos, es importante apoyar su enfoque de recuperación, ya que muchos pacientes pueden tener éxito sin tomar medicación de forma regular, y el clínico puede desempeñar un papel en la reducción gradual o la suspensión de medicamentos innecesarios. Otros pacientes sentían que su recuperación requería de algunos medicamentos para poder avanzar. En este sentido, apoyarlos cuando la medicación puede favorecer su recuperación, en particular su funcionamiento, resulta valioso, y aquí es donde cobra relevancia lo que trataremos hoy: la elección de la farmacoterapia adecuada.
Referencias:
- Rogers, B., & Acton, T. (2012). 'I think we're all guinea pigs really': A qualitative study of medication and borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(4), 341–347. https://doi.org/10.1111/j.1365-2850.2011.01800.x
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A continuación, abordaremos los síntomas diana y los tipos de medicamentos. Como resumen general, los estabilizadores del ánimo probablemente no son eficaces para la inestabilidad afectiva propia del trastorno límite de la personalidad. Esto es lo que suelo transmitir a mis pacientes: que los estabilizadores del ánimo habituales no son eficaces para la disregulación emocional del trastorno límite de la personalidad. Si tienen alguna utilidad, es probablemente en relación con la ira y la impulsividad.
Referencias:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Los antipsicóticos tienen una eficacia amplia en el trastorno límite de la personalidad. Pueden actuar sobre la ira, la impulsividad y los síntomas cognitivos del trastorno. Por ello, pueden utilizarse, aunque con cautela, dado que presentan efectos secundarios significativos.
Referencias:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Los antidepresivos no tienen valor para la disforia que forma parte del núcleo del trastorno límite de la personalidad, pero sí resultan útiles en la ansiedad y la depresión comórbidas. Las benzodiazepinas están relativamente contraindicadas en el trastorno límite de la personalidad: pueden generar dependencia, provocar desinhibición, y existen evidencias que sugieren que podrían estar relacionadas con un aumento de las conductas suicidas e incluso con la muerte por suicidio.
Referencias:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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En cuanto al enfoque del tratamiento farmacológico en pacientes con trastorno límite de la personalidad, me adhiero a la guía de la APA que revisaré con ustedes. Dicha guía propone que cualquier tratamiento con psicofármacos sea de duración limitada, orientado a un objetivo terapéutico específico y medible, y complementario a la psicoterapia. Esta es la forma en que abordamos el manejo psicofarmacológico en estos pacientes.
Referencias:
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
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Existe un estudio observacional reciente sobre los resultados en la práctica clínica real de la farmacoterapia. Este estudio se realizó utilizando el Registro Nacional Sueco y analizó la exposición a medicamentos y los desenlaces de rehospitalización, hospitalización por cualquier causa e incluso muerte. Los resultados mostraron que el uso de lisdexanfetamina, bupropión y metilfenidato más clozapina se asoció con mejores desenlaces en términos de hospitalizaciones, rehospitalizaciones y muerte. Esto indica que estos medicamentos podrían tener un papel en la reducción de las hospitalizaciones y la mortalidad.
Referencias:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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Es importante señalar que los estudios existentes han analizado el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad y TDAH comórbido. El único ensayo controlado aleatorizado que evaluó el uso de metilfenidato en pacientes con trastorno límite de la personalidad sin TDAH comórbido fue, en realidad, una investigación de laboratorio sobre el impacto del metilfenidato en la toma de decisiones. Por lo tanto, la cautela es necesaria: realmente no conocemos el valor de los estimulantes en pacientes con trastorno límite de la personalidad sin síntomas de TDAH comórbido, y su utilidad en estos pacientes requiere mayor investigación.
Referencias:
- Prada, P., Nicastro, R., Zimmermann, J., Hasler, R., Aubry, J.-M., & Perroud, N. (2015). Addition of methylphenidate to intensive dialectical behaviour therapy for patients suffering from comorbid borderline personality disorder and ADHD: A naturalistic study. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7(3), 199–209. https://doi.org/10.1007/s12402-015-0165-2
- Gvirts, H. Z., Lewis, Y. D., Dvora, S., Feffer, K., Nitzan, U., Carmel, Z., Levkovitz, Y., & Maoz, H. (2018). The effect of methylphenidate on decision making in patients with borderline personality disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. International Clinical Psychopharmacology, 33(4), 233–237. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000219
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Sin embargo, otro hallazgo de este estudio fue que las benzodiazepinas, los antipsicóticos y los antidepresivos se asociaron con un mayor riesgo de hospitalización por cualquier causa y también de muerte.
Referencias:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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Estos autores utilizaron información del Registro Nacional Sueco, pero en esta ocasión analizaron el intento de suicidio y la muerte por suicidio como desenlaces. Se trata de un estudio de gran envergadura que incluyó a 22.601 pacientes. Los resultados indicaron nuevamente que los medicamentos para el TDAH se asociaron con una disminución del riesgo de intento de suicidio y muerte por suicidio, mientras que las benzodiazepinas se asociaron con un aumento de la muerte por suicidio. Los antidepresivos, los antipsicóticos y los estabilizadores del ánimo no parecieron reducir las conductas suicidas.
Referencias:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Los autores sugirieron que los medicamentos para el TDAH podrían ser de interés porque reducirían el riesgo de conducta suicida y muerte por suicidio en pacientes con trastorno límite de la personalidad con síntomas de TDAH y riesgo de suicidio. Sin embargo, la evidencia sí indica que estos pacientes no deben tratarse con benzodiazepinas, lo que respalda la cautela que mencioné anteriormente. Es importante destacar que se trata de investigación observacional, que tiene la limitación de que no conocemos el fundamento por el cual el paciente fue expuesto al medicamento en primer lugar.
Referencias:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Esto nos lleva a abordar un tema importante: la desprescripción colaborativa en el trastorno límite de la personalidad, a partir de un estudio de Fineberg et al. Estos autores desarrollaron la idea de que, al trabajar con un paciente con trastorno límite de la personalidad, se debe establecer un marco para la desprescripción. Se propone un acuerdo en el que, a lo largo de un período de, por ejemplo, 6 a 12 meses, se realizarán reuniones periódicas para revisar de forma colaborativa los medicamentos del paciente y determinar si están generando mejoría o si, por el contrario, están empeorando su situación. Un aspecto fundamental de este proceso es fomentar la participación activa del paciente y promover su autonomía en la decisión sobre qué medicamentos continuar.
Referencias:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Fineberg sugiere revisar todos los medicamentos, aunque algunos pueden estar fuera del área de especialización del clínico; aun así, puede ser un ejercicio valioso para el paciente realizarlo junto con su médico de familia u otros profesionales tratantes. Un punto importante que señala Fineberg es la necesidad de ser sensible al significado interpersonal que tienen los medicamentos. Por ello, conviene tener presente que la desprescripción puede tener un impacto en la relación entre el paciente y el prescriptor.
Referencias:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Junto con mi colega la Dra. Heidi King, hemos estado trabajando en un capítulo para un libro próximo a publicarse, en el que retomamos esta idea de la desprescripción y le añadimos mayor contexto. En primer lugar, se debe involucrar al paciente en la identificación de los efectos secundarios que le resultan problemáticos y que serían un objetivo de la desprescripción. Si existe polifarmacia, conviene sugerir un medicamento que sea más fácil de reducir y desprescribir, con el fin de fortalecer la confianza del paciente en el proceso y elegir algo en lo que tenga probabilidades de éxito. Se debe trabajar con el paciente para desarrollar un plan claro de desprescripción, educándolo sobre los posibles síntomas de abstinencia y el impacto que tendrá la desprescripción sobre los efectos secundarios.
Referencias:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
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Es importante recordar que la desprescripción requiere tiempo. Puede ser necesario aumentar la frecuencia de contacto con el paciente para acompañarlo durante el proceso. Se debe ser flexible ante la posibilidad de añadir algo para manejar los síntomas de abstinencia, e involucrar a las personas cercanas al paciente, ya que contar con el apoyo de su red será fundamental.
Referencias:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
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Los puntos clave de esta sección son los siguientes: ningún medicamento ha recibido aprobación regulatoria para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad en sí mismo. Este trabajo debe ser colaborativo, ya que los pacientes generalmente no participan en las decisiones sobre su medicación, por lo que es fundamental garantizar su implicación. Se debe apoyar a los pacientes que consideran firmemente que los medicamentos no son necesarios para su recuperación.
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Los medicamentos para el TDAH podrían tener algún papel en la reducción del riesgo de intento de suicidio y muerte por suicidio, lo que sin duda merece mayor investigación. Las benzodiazepinas parecen asociarse con un aumento de la muerte por suicidio y deben evitarse.
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