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01. Introducción sobre la clozapina

Publicado el 1 de junio de 2023

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Professor of Psychiatry - Medical College of Georgia Augusta University

Puntos clave

La clozapina está infrautilizada debido a una variedad de factores clínicos y administrativos.
Las indicaciones aprobadas de la clozapina son para la psicosis resistente al tratamiento y la conducta suicida.
La clozapina tiene múltiples indicaciones fuera de ficha técnica, entre ellas la agresividad y los trastornos por uso de sustancias.
La clozapina cuenta con 5 advertencias de recuadro negro de la FDA y otros efectos secundarios problemáticos.

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Diapositivas y transcripción

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¡Bienvenidos! Es un placer presentarles, en nombre del Instituto de Psicofarmacología, esta serie de charlas sobre el manejo y los desafíos del uso de la clozapina. Soy el Dr. Brian Miller, profesor de psiquiatría en la Augusta University, en la bella Augusta, Georgia. La mayor parte de mi tiempo lo dedico a la atención clínica y la investigación de pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Trabajo tanto en la clínica ambulatoria de nuestra universidad como en el centro comunitario de salud mental. Además, prescribo una gran cantidad de clozapina y creo que su utilización es una oportunidad para mejorar la vida de nuestros pacientes. Aquí, en el sur, hay un restaurante de pollo muy popular cuyo eslogan es «coma más pollo». Por analogía, lo que enseño a nuestros residentes de psiquiatría general es la expresión «utilicen más clozapina».De modo que, me gustaría hablarles sobre cómo iniciar, manejar y responder a los diferentes desafíos que se presentan con este fármaco, en definitiva, para mejorar la vida de nuestros pacientes.

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Me gustaría empezar con una introducción sobre la clozapina y hablar sobre sus indicaciones y efectos adversos habituales.

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Es importante señalar que, a pesar de la sólida evidencia sobre su eficacia, la clozapina está dramáticamente infrautilizada, lo que es un hecho muy lamentable y aleccionador.

Referencias:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Existen innumerables razones que, en mi opinión, contribuyen a la infrautilización de la clozapina. Entre ellas, su amplio perfil de efectos adversos y los riesgos médicos asociados. En cuanto a los profesionales, también existen requisitos administrativos, como el REMS o Risk Evaluation and Mitigation Strategy system.

Referencias:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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La falta de experiencia de los profesionales también es una de las razones de la infrautilización de la clozapina. Considero que el manejo de la clozapina debería ser una práctica obligatoria en la formación de los residentes de psiquiatría general.En cuanto a los pacientes, las frecuentes extracciones de sangre también pueden ser un obstáculo.

Referencias:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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No obstante, la clozapina tiene una gran variedad de indicaciones que quisiera destacar. Tiene indicaciones aprobadas para la psicosis resistente al tratamiento y la conducta suicida.Es uno de los dos fármacos que disponemos en psiquiatría con propiedades antisuicidas.

Referencias:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.

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La clozapina tiene múltiples usos sin indicación aprobada, como la agitación y la agresividad y los trastornos por consumo de sustancias.Curiosamente, si pensamos en los pacientes que están significativamente agitados o que presentan una comorbilidad por consumo de sustancias, algunos de los que podríamos pensar que tienen menos probabilidades de ser candidatos para la clozapina pueden, en realidad, obtener algunos de los mayores beneficios. Existe evidencia y una indicación para la clozapina para la polidipsia psicógena. También, utilizamos la clozapina para los trastornos afectivos.

Referencias:

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Brunette, M. F., Drake, R. E., Xie, H., McHugo, G. J., & Green, A. I. (2006). Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Schizophrenia Bulletin, 32(4), 637–643.

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Existe evidencia para el trastorno límite de la personalidad. También puede ser útil para los pacientes con discinesia tardía. Finalmente, la clozapina se utiliza para tratar la psicosis en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Referencias:

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Frogley, C., Anagnostakis, K., Mitchell, S., Mason, F., Taylor, D., Dickens, G., & Picchioni, M. M. (2013). A case series of clozapine for borderline personality disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 25(2), 125–134.
Suppes, T., Webb, A., Paul, B., Carmody, T., Kraemer, H., & Rush, A. J. (1999). Clinical outcome in a randomized 1-year trial of clozapine versus treatment as usual for patients with treatment-resistant illness and a history of mania. The American Journal of Psychiatry, 156(8), 1164–1169.

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Cuando consideramos los efectos adversos habituales de la clozapina, un mantra que utilizaba uno de mis mentores, es que la clozapina es la anfotericina B de la psiquiatría en cuanto a sus efectos adversos. La clozapina tiene cinco etiquetas de advertencia de la FDA. Entre ellas se incluyen la agranulocitosis, con un riesgo global de alrededor del 1 %; la hipotensión ortostática; las convulsiones, que son dosis-dependientes, con un riesgo global de alrededor del 3 %, pero que probablemente varía entre el 1 % y el 5 %.

Referencias:

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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La miocarditis, que suele ser una miocarditis eosinofílica y; por último, una etiqueta de advertencia sobre el riesgo de ictus en pacientes de edad avanzada con demencia, que también es habitual encontrarla en todos los antipsicóticos.

Referencias:

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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Sin embargo, los efectos adversos potencialmente problemáticos de la clozapina no se limitan a las etiquetas de advertencia. Otros efectos adversos problemáticos incluyen fiebre, síndrome metabólico, taquicardia, sedación clínicamente significativa.

Referencias:

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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Sialorrea o salivación excesiva, estreñimiento, que puede incluso poner en peligro la vida, así como síntomas obsesivo-compulsivos.

Referencias:

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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Ahora bien, cuando hablamos de los beneficios potenciales del uso de la clozapina, me refiero a la llamada «regla de los tres“, y cuando hablo con los pacientes sobre los riesgos y beneficios del uso de la clozapina, esta es la forma en que generalmente se los presento. La regla es la siguiente. Si le administraran clozapina a tres pacientes con psicosis resistente al tratamiento, uno de esos pacientes experimentará una leve o nula mejoría, otro paciente experimentará una mejoría moderada y un tercer paciente experimentará una mejoría significativa.

Referencias:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Por mejoría significativa, me refiero a pacientes que tuvieron repetidas hospitalizaciones y que, cuando inician la clozapina, pueden pasar un largo período sin hospitalizaciones psiquiátricas; o a mejorías significativas en cuanto a que pueden volver a la escuela, terminar sus estudios, tener un trabajo remunerado y ser muy productivos.

Referencias:

Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Por lo tanto, lo presento desde la perspectiva de que espero que dos de cada tres pacientes, que reciben un tratamiento adecuado con clozapina, experimenten al menos algunas mejoras moderadas.

Referencias:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Entonces, tenemos tres puntos clave. El primero es que la clozapina está infrautilizada debido a diversos factores clínicos y administrativos. Segundo, las indicaciones aprobadas para la clozapina son: la psicosis resistente al tratamiento y la conducta suicida.

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La clozapina tiene múltiples usos sin indicación aprobada, como la agitación y la agresividad y los trastornos por consumo de sustancias. Finalmente, en cuanto a sus efectos adversos, la clozapina tiene cinco etiquetas de advertencia de la FDA y otros efectos adversos potencialmente problemáticos.

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Siguiente sección

02. Uso para la psicosis resistente al tratamiento y los trastornos afectivos

Objetivos de Aprendizaje:

Tras completar esta actividad, el participante será capaz de:

Reconocer las diferentes indicaciones aprobadas y fuera de indicación (off-label) de la clozapina.
Evaluar y gestionar adecuadamente los posibles efectos secundarios de la clozapina.
Identificar los escenarios clínicos en los que se debe prescribir clozapina y hacerlo con seguridad.

Fecha de publicación original: June 1, 2023

Fecha de revisión y republicación: April 1, 2026

Fecha de vencimiento: June 1, 2029

Experto: Brian Miller, M.D.

Editor Médico: Paz Badía, M.D.

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