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01. Prescripción en la era de la psiquiatría biomédica – una introducción

Publicado el 1 de octubre de 2023 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de octubre de 2026 DOI: 10.64239/PI-ES-VL7101

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Puntos clave

La psiquiatría adoptó un enfoque más centrado en lo biomédico.
Las habilidades e insights psicoterapéuticos fueron relegados.
Estamos en proceso de transición hacia un punto intermedio.

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Diapositivas y transcripción

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Hola a todos. Soy David Mintz. Soy el Director de Educación Psiquiátrica, jefe de equipo en el Centro Austen Riggs, que es un centro de atención terciaria para el tratamiento de pacientes con afecciones psiquiátricas resistentes al tratamiento. También es un hospital psicoanalítico, u hospital psicodinámico, por lo que la dinámica de los pacientes se considera un aspecto importante de la atención. También soy el antiguo líder del Grupo de Psicoterapia de la Asociación Americana de Psiquiatría, por lo que la psicoterapia es una parte importante de mi forma de pensar sobre la farmacoterapia.

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Vamos a hablar de una forma de integrar el pensamiento psicodinámico o psicológico y las habilidades psicoterapéuticas en nuestro trabajo con pacientes resistentes al tratamiento, lo que constituye probablemente una proporción sustancial del tipo de pacientes que tratamos como psiquiatras. Así pues, vamos a hablar de una forma de prescribir psicodinámicamente informada y centrada en el paciente en una época en la que ha predominado el enfoque biomédico, y esto surge del trabajo que he realizado en el Centro Austen Riggs con pacientes que son en gran medida resistentes al tratamiento.

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Los pacientes que solemos tratar son complejos y comórbidos. Nuestro paciente medio tiene más de seis diagnósticos según los criterios de investigación, normalmente con un trastorno de personalidad importante en la mezcla. Así pues, alrededor del 80% de nuestros pacientes tendrán trastornos de la personalidad. Y, por lo general, ya han pasado por múltiples psicoterapias de diferentes tipos, normalmente varias hospitalizaciones, y muy típicamente una lista de fármacos tan larga como su brazo que incluye múltiples antidepresivos, múltiples estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos, muchos tratamientos adyuvantes. Y acaban en el Centro Austen Riggs porque nada de eso ha sido al menos adecuado.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.
Plakun, E. (2011). Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. National Geographic Books.

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Ahora, quiero hablar un poco sobre los dilemas clínicos y los tipos de pacientes que imagino que le llevan a esto, pacientes que no toman sus fármacos como se les ha prescrito – toman demasiado, demasiado poco, o lo dejan; pacientes que están recibiendo una farmacoterapia aparentemente buena pero que no parecen responder de la forma que creemos que deberían; o pacientes que tienen múltiples tipos de acontecimientos adversos que interrumpen el tratamiento, pacientes que son propensos a los efectos secundarios.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Y luego, pacientes que sienten que los fármacos son útiles e informan de beneficios pero, mientras los observamos, aunque los pacientes parecen apegados al tratamiento, no parecen estar mejorando.Y así, estos son los tipos de dilemas clínicos que creo que vamos a abordar en esta serie de charlas.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Y para darles un ejemplo, quiero hablarles de una paciente a la que vi hace 20 años y que es una de las pacientes que hizo que me interesara por pensar en esto. La Dra. A era una mujer de unos 40 años que se había divorciado recientemente. Había estado casada con un ejecutivo farmacéutico de alto nivel y tenía antecedentes de depresión, pero ahora había caído en una depresión realmente refractaria al tratamiento. Y una de las cosas que se había interpuesto en su camino para poder hacer un buen uso del tratamiento era que se había vuelto muy químicamente sensible, muy sensible a los efectos secundarios.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Así que, básicamente, todos los tratamientos que probó tuvieron que interrumpirse, por lo que no estaba segura de qué hacer, pero sabía que tenía que empezar por lo bajo. Y en este caso, dado que ya había tomado varios ISRS y no los había tolerado, me decanté por el bupropión para su depresión. Pero reconociendo lo sensible que era, empecé con un octavo de la dosis inicial normal, así que 12,5 mg de bupropión. Y puede anticipar lo que ocurrió. Por supuesto, enseguida tuvo efectos secundarios intolerables y tuvo que suspenderlo. Y en ese momento, me quedé perpleja. No sabía qué hacer.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Y, como aprendiz, acudí a uno de los gurús de la psicofarmacia de Nueva York para una consulta, y era un hombre muy inteligente y tenía una solución muy inteligente, que consistía en reconocer que casi con toda seguridad había un factor psicológico implicado. Sugirió que le diera a la paciente un placebo. Ella lo sabría éticamente. Ella sabría que era un placebo. Lo que ella no sabría es cuándo se convertiría en el fármaco activo.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Así que teníamos una solución muy inteligente. La paciente, sin embargo, fue aún más inteligente porque lo que ocurrió fue que luego desarrolló una alergia a la metilcelulosa de la cápsula y tuve que dejarla. Y así, este fue el tipo de paciente que me hizo pensar que no voy a poder tratar a estos pacientes a menos que aprenda algo sobre cómo abordar los aspectos psicológicos que interfieren en las respuestas óptimas al tratamiento.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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La otra razón por la que me interesé por este tema fue cuando los años 90, creo, habían sido declarados la década del cerebro. Era una época de enorme optimismo sobre lo que estábamos aprendiendo en neurociencia. Estábamos desarrollando fármacos específicamente con fines psiquiátricos en lugar de descubrirlos por accidente. Habíamos desarrollado la neuroimagen funcional, por lo que podíamos empezar a mirar dentro del cerebro y comprender no sólo su estructura, sino cómo funcionaba.

Referencias:

Tandon P. N. (2000). The decade of the brain: a brief review. Neurology India, 48(3), 199–207.
Jessell, T. M., & Sanes, J. R. (2000). Development. The decade of the developing brain. Current Opinion in Neurobiology, 10(5), 599–611.
Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Y en los 80 o los 90 se produjo un marcado cambio de lo que había sido un modelo biopsicosocial predominante que aprendí en la facultad de medicina a lo que el ex presidente de la APA, Steven Sharfstein, había llamado el modelo bio-bio-bio de la Psiquiatría. Fue una época en la que los controles médicos de 15 minutos empezaron a convertirse en normativos y los factores psicosociales empezaron a desaparecer de nuestra literatura. Así que, hasta ese momento, habíamos sido un campo interesado en cosas como el set y el setting, y cómo la mentalidad del paciente y las condiciones en las que se suministraban los fármacos influían en cómo funcionaban, y eso había desaparecido.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Esto se me mostró claramente en un metaanálisis realizado por Chong, Aslani y Chen en 2011 en el que analizaron las intervenciones psicosociales que intentaban ayudar a los pacientes a tener una mejor adherencia. Identificaron 26 estudios a lo largo de los 20 años anteriores. Y de esos 26 estudios, 25 de ellos provenían de la literatura de atención primaria y sólo uno provenía de la psiquiatría organizada, y eso realmente, para mí, hablaba de lo mucho que la psiquiatría había desplazado su enfoque hacia lo puramente biomédico y realmente había estado descuidando la dimensión psicosocial de la atención, y condujo a un modelo en el que nos estábamos volviendo cada vez menos hábiles y cada vez menos centrados en tratar las resistencias psicológicas al tratamiento.

Referencias:

Chong, W. W., Aslani, P., & Chen, T. F. (2011). Effectiveness of interventions to improve antidepressant medication adherence: A systematic review. International Journal of Clinical Practice, 65(9), 954-975.

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Y llevó a un cambio de imagen de lo que eran los psiquiatras. Así, sé que los psiquiatras de las áreas en las que trabajo habían empezado a referirse a sí mismos como psicofarmacólogos. Hay algo realmente importante en eso porque, si piensa en la derivación de la palabra «psiquiatra», viene del griego «psyche, iatros» o médico del alma. Así pues, psiquiatra es aquel que atiende en cierto sentido a la persona en su totalidad. En cambio, cuando se le redefine como psicofarmacólogo, ahora se convierte en alguien que estudia los fármacos psiquiátricos.

Referencias:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Así que la persona empieza a quedar fuera y realmente promueve un cambio cuando se formula de ese modo, de un modelo biopsicosocial a un modelo mucho más bio-bio-bio en el que su atención se centra en los fármacos y los neurotransmisores y menos en las personas. Y del mismo modo conduce a un cambio desde una perspectiva más de desarrollo del paciente, quién es como persona, adónde intenta llegar como persona. Eso reduce el enfoque a las acciones de los fármacos sobre los síntomas y, junto con eso, un cambio de un enfoque centrado en el paciente a un enfoque más centrado en la enfermedad.

Referencias:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Así que, mientras que un psicofarmacólogo o un enfoque biomédico nos llevaría a preguntarnos qué es este paciente desde el punto de vista del diagnóstico, creo que todavía necesitamos estar considerando quién es este paciente, cuáles son sus objetivos, cuáles son sus miedos, qué está intentando conseguir. Así que voy a argumentar que realmente necesitamos estar pensando en nosotros mismos como más médicos del alma de una manera que ayude a los pacientes a tener una mejor alianza, o a nosotros a tener una mejor alianza con ellos, y de maneras que realmente fomenten el trabajo de la farmacoterapia.

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Y otra implicación de este cambio es que, en la medida en que realmente nos centramos en los síntomas y en las listas de comprobación de síntomas y simplemente en el alivio de los síntomas, hemos pasado como campo de ser profesionales de la salud mental a profesionales de la enfermedad mental, porque la salud no es sólo la ausencia de enfermedad. La salud es algo más que eso.

Referencias:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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También sugeriré que el cambio nos lleva a centrarnos en qué prescribir. Pero a lo largo de estas conferencias, vamos a pensar en cómo prescribir para lograr resultados óptimos. Creo que el cambio de los psiquiatras a los psicofarmacólogos es que, ciertamente, el psicofarmacólogo es a menudo el experto pero, cuando se habla desde una perspectiva psiquiátrica centrada en el paciente, hay una especie de pericia o autoridad distribuida, en la que el paciente es ciertamente el experto en dónde está intentando llegar, qué es importante para él, y nosotros podemos ser el experto en cómo los medicamentos podrían influir en eso.

Referencias:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Para resumir esta introducción:En las últimas dos o tres décadas, la psiquiatría ha adoptado un enfoque más centrado en la biomedicina que ha llevado a descuidar las habilidades y los conocimientos psicoterapéuticos en nuestro trabajo, aunque en realidad creo que ahora se está produciendo un cambio en el que reconocemos cada vez más que realmente tenemos que atender mucho mejor las dimensiones de la atención centradas en el paciente para lograr resultados óptimos. Por lo tanto, creo que estamos en el proceso de un cambio hacia un terreno intermedio.

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Y, aunque es importante saber qué prescribir desde una perspectiva basada en la evidencia, realmente no debemos descuidar la evidencia que nos guía sobre cómo prescribir para lograr resultados óptimos.

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02. Comprendiendo el problema de la resistencia al tratamiento

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Identificar y abordar los factores que conducen a la resistencia al tratamiento.
Integrar conceptos prácticos de psicoterapia en la farmacoterapia.
Dirigir la terapia de manera eficaz y significativa.
Manejar con éxito la contratransferencia en la práctica clínica diaria.

Fecha de publicación original: 1 de octubre de 2023
Fecha de revisión y nueva publicación: 1 de marzo de 2024
Fecha de vencimiento: 1 de octubre de 2026

Experto: David Mintz, M.D.
Editor médico: Horia Batranu, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
Los participantes deben completar la actividad en línea dentro del período de validez del crédito indicado anteriormente.

Siga estos pasos para obtener crédito CME:

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

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