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Fluctuaciones estrogénicas y síntomas de TDAH
Flavio Guzman, M.D.: ¿Puede explicar el mecanismo biológico por el cual las fluctuaciones estrogénicas empeoran los síntomas del TDAH y por qué esta relación ha pasado desapercibida en la investigación tradicional sobre el TDAH?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: El estrógeno y la dopamina son hermanos en el cerebro, me gusta decir. Todos sabemos que la dopamina es importante para el TDAH y que ayuda a mantener la concentración, la memoria intacta y la estabilidad emocional.
El estrógeno hace exactamente lo mismo. El estrógeno y la dopamina trabajan juntos en el cerebro, y el estrógeno contribuye a construir el cerebro, igual que la dopamina.
Desde la infancia, el estrógeno potencia los niveles de dopamina en el cerebro. Por eso podemos entender que cuando el estrógeno cae en la última semana del ciclo, en el posparto o en la perimenopausia, la dopamina también desciende.
Al menos, eso es algo que consideramos probable a partir de lo que sabemos sobre los efectos recíprocos del estrógeno y la dopamina.
En cuanto a por qué esto ha sido ignorado en la investigación sobre el TDAH: el ciclo y el TDAH femenino en su conjunto han sido ignorados, y eso tiene una razón. Todos los medicamentos se basan en el cuerpo masculino, no en el femenino, que tiene un ciclo desde la pubertad en adelante.
El ciclo influye en todo el organismo, desde el cerebro hasta la sexualidad y los genitales, pero también en el sistema inmunitario, el corazón y la densidad ósea. Todo se ve involucrado en estas fluctuaciones hormonales.
Por eso necesitamos una medicina y una psiquiatría basadas en la fisiología femenina, en lugar de seguir ignorando la diferencia entre hombres y mujeres en lo que respecta a las fluctuaciones hormonales.
Por supuesto, los hombres siempre dicen: «¿Y nuestras hormonas?». Tienen testosterona, que es, en cierto modo, el equivalente masculino del estrógeno. Sin embargo, los niveles hormonales masculinos son completamente estables. Aumentan en la pubertad y luego se mantienen estables hasta la vejez.
Ese es un patrón completamente diferente al de las mujeres, quienes experimentan fluctuaciones cada mes en la última semana del ciclo, durante meses tras el parto y durante la perimenopausia, que puede durar hasta 10 años. Es realmente una historia distinta.
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Anamnesis hormonal
Flavio Guzman, M.D.: En cuanto a la evaluación clínica, ¿qué preguntas específicas deben hacer los clínicos a las mujeres con TDAH para entender cómo las hormonas afectan a sus síntomas?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Realizar una anamnesis hormonal es muy importante para psiquiatras y psicólogos a partir de ahora, dado lo que sabemos sobre la interacción entre hormonas y neurotransmisores en los trastornos psicológicos y psiquiátricos en mujeres.
Debemos asegurarnos de que dichos síntomas están relacionados con el ciclo. Las preguntas útiles incluyen:
- ¿Cuándo son más intensas sus molestias de ánimo o de TDAH?
- ¿Es en la semana antes de la menstruación, en las últimas dos semanas antes de la menstruación o poco después de la ovulación (alrededor del día 14 del ciclo)?
Puede haber un breve episodio de molestias alrededor de la ovulación, porque el estrógeno desciende en ese momento, vuelve a subir en la fase lútea y cae de nuevo en la última semana. Es importante entender este patrón.
Debe pedirse a las mujeres que monitoricen sus síntomas durante dos meses consecutivos para confirmar que existe una depresión premenstrual cada mes de forma sistemática, con un patrón claro. También debe monitorizarse la gravedad del TDAH. Hoy en día existen aplicaciones para ello que ayudan mucho a obtener una visión clara del patrón.
Respecto a la depresión posparto, debemos preguntar:
- ¿Ha tenido un bebé en el último año? ¿Cuándo fue eso?
- ¿Cómo estaba su ánimo después del parto? ¿Cómo está ahora?
Es importante comprender que la depresión posparto puede tener un inicio entre el día 0 y un año después del parto. Por tanto, puede tardar un tiempo en desarrollarse, y sigue estando relacionada con las hormonas.
La perimenopausia es el período más difícil porque dura mucho tiempo. Puede durar de 2 a 10 años y varía entre mujeres.
Lo que debemos preguntar es si la mujer ha tenido TDPM (depresión premenstrual). También puede haber tenido depresión posparto y puede desarrollar depresión perimenopáusica, porque este patrón se observa en mujeres que son vulnerables y sensibles a las fluctuaciones hormonales que afectan a su ánimo y a la gravedad del TDAH.
Necesitamos saber si tuvieron estos síntomas en el pasado durante cambios hormonales. Así podemos anticipar que pueden ser nuevamente vulnerables a una depresión perimenopáusica.
Debemos preguntarles cuándo comienzan los síntomas. Lo que ocurre en mujeres con antecedentes de TDPM es que los síntomas comienzan cada vez más pronto en el ciclo.
Primero era una semana antes de la menstruación, luego 10 o 14 días antes, y después los síntomas comienzan incluso tres semanas antes de la menstruación. En ese punto, es casi todo el mes en que sufren síntomas, y el patrón se pierde.
Ni la mujer ni su médico reconocen ya el patrón. Sin embargo, debemos entender que eso es lo que significa la perimenopausia: el estrógeno cae cada vez más pronto en el ciclo a lo largo del tiempo, primero solo en la última semana, luego en las dos últimas semanas, después en las tres últimas, hasta que abarca todo el mes.
Entonces se podría pensar que esta mujer es completamente «histérica», lábil o como se quiera llamar. Lo parece, pero son solo las hormonas pasando factura.
Debemos entender esto y tratarlo mejor para ayudar a esas mujeres, no con psicoterapia sino con biología, me temo. Por supuesto, la psicoterapia es muy valiosa, pero no resolverá la montaña rusa biológica que es la perimenopausia.
Esto es solo en lo que respecta al ánimo y los síntomas del TDAH, pero la perimenopausia también conlleva muchas molestias físicas: problemas de sueño, sudoración, sudores nocturnos, dolores articulares, cambios en la piel, caída del cabello, sequedad vaginal y problemas sexuales. Todos los sistemas se ven afectados, y eso es lo que hace que la perimenopausia sea un período tan difícil.
Es importante que psiquiatras y psicólogos sepan reconocerlo y que utilicen cuestionarios para asegurarse de que se encuentran ante una mujer en perimenopausia, con el fin de ayudarla mejor, también con terapia hormonal.
Distinción entre TDPM y exacerbación premenstrual del TDAH
Flavio Guzman, M.D.: Ahora, sobre el empeoramiento premenstrual: ¿cuáles son los síntomas específicos del TDAH que empeoran durante la fase premenstrual y cómo pueden los clínicos distinguir el TDPM de la exacerbación del TDAH?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: El empeoramiento premenstrual de los síntomas implica básicamente tanto síntomas de ánimo como síntomas de TDAH.
Los síntomas de ánimo pueden incluir:
- Ánimo depresivo
- Irritabilidad
- Labilidad emocional
- Llanto fácil
- Dificultades de sueño aumentadas en comparación con el resto del mes
La exacerbación del TDAH implica:
- Mayor hiperactividad
- Funcionamiento más caótico
- Menor capacidad de atención
- Menor memoria
Así pues, todos los síntomas del TDAH aumentan, al igual que los síntomas de ánimo. Es realmente una semana de peligro, según mis pacientes, porque en esa semana es mejor no decir nada fuera de lugar, pues puede encontrarse con una persona muy enfadada, o incluso ser golpeado, como algunas de ellas han comentado. No es algo que deba tomarse a la ligera.
También tienen pensamientos suicidas en esa semana cuando están realmente deprimidas. Y en la semana siguiente, cuando el estrógeno vuelve a subir, se sienten avergonzadas de su comportamiento porque se sienten completamente distintas.
Pero en ese momento, en esa fase del ciclo, todo es muy real para la mujer que tiene TDPM más un aumento de la gravedad del TDAH.
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Ajuste de dosis premenstrual de estimulantes
Flavio Guzman, M.D.: Hablemos del ajuste de dosis premenstrual de estimulantes. ¿Qué orientación práctica puede ofrecer a los clínicos sobre cómo implementar ajustes de dosis de estimulantes durante la fase premenstrual: cuánto aumentar, durante cuánto tiempo y qué seguimiento se necesita?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: El ajuste de dosis premenstrual de estimulantes para la depresión premenstrual y el aumento premenstrual de la gravedad del TDAH consiste en incrementar la dosis habitual de medicación estimulante para el TDAH entre un 30 % y un 50 %.
Esto no es una norma establecida. Es lo que hicimos en un pequeño estudio piloto con nueve mujeres a las que seguimos durante un año y medio. Fue publicado por Maxime de Jong y yo, junto con colegas, en 2023, con un título del tipo «Tratamiento psicofarmacológico específico para mujeres con TDAH».
La pregunta era: ¿cuál es el ajuste de dosis correcto, el 30 % o el 50 %? En ese rango, todas las mujeres estaban satisfechas con su medicación estimulante habitual.
Lo que observamos fue que las nueve mujeres mejoraron y quisieron continuar indefinidamente con esta dosis aumentada solo durante la semana premenstrual.
Por supuesto, esto es algo que debería evaluarse de forma aleatorizada y controlada, pero no hemos tenido la oportunidad de hacerlo. Quizás alguien de los Estados Unidos pueda realizar ese estudio. Sería estupendo, porque es lo que necesitamos para asegurarnos de que este es un tratamiento eficaz y seguro.
Lo que sí hicimos fue medir el pulso, la presión arterial, el apetito, el sueño y el ánimo, y no hubo problemas importantes durante los meses en que seguimos a esas nueve mujeres.
De hecho, hicimos algo que las mujeres ya nos decían que estaban haciendo por su cuenta. Comentaban que una dosis algo mayor de medicación estimulante las ayudaba a afrontar esa semana difícil del ciclo. Esto es lo que tenemos por ahora, y parece una forma segura de proceder.
Efectos secundarios de los aumentos de dosis en la fase lútea
Flavio Guzman, M.D.: Sobre los efectos secundarios de los aumentos de dosis en la fase lútea, ¿cuáles son los más frecuentes al aumentar las dosis de estimulantes durante esta fase y cómo deben manejarlos los clínicos?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Lo que aprendimos de nuestro pequeño estudio con nueve mujeres que aumentaron su dosis de medicación estimulante en la última semana del ciclo fue lo siguiente: medimos la presión arterial y el pulso, y evaluamos el ánimo y el sueño.
No hubo efectos secundarios graves y todas las mujeres los toleraron bien. No fueron más intensos que los que ya experimentaban en las otras semanas del ciclo con una dosis más baja.
Por tanto, la recomendación sería monitorizar durante el primer ciclo o los dos primeros ciclos en que la mujer aumente su dosis. Controle:
- Pulso y presión arterial
- Ánimo y sueño
- Mejoría del ánimo y de la gravedad del TDAH
Flavio Guzman, M.D.: ¿Y cuando la dosificación cíclica no funciona, qué deben hacer los clínicos cuando las pacientes no responden a esos ajustes de dosis o no los toleran? ¿Cuáles son las estrategias alternativas?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Me sorprendería mucho que esto ocurriera, porque estas mujeres están habituadas a la medicación estimulante, responden a ella y la toleran. Lo único que se hace es un pequeño aumento de dosis durante una semana en que los síntomas son más intensos.
Las estrategias alternativas, sin embargo, serían los anticonceptivos orales continuos o los ISRS, hasta donde sabemos hoy.
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Aspectos logísticos de la dosificación cíclica
Flavio Guzman, M.D.: En el aspecto práctico, ¿cómo gestiona los desafíos logísticos y relacionados con el seguro médico de la dosificación cíclica, cuando las pacientes necesitan más medicación durante ciertas semanas del mes?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: No estoy segura de cómo funciona el sistema en Estados Unidos, pero en mi país, cuando le indica al médico que necesita un poco más en la última semana, él o ella puede calcular con usted cuánta medicación adicional necesita cada mes, e indicar simplemente el número correcto de comprimidos en la prescripción.
Eso es todo en nuestro caso, porque podemos prescribir para más de un mes a la vez. Así que en nuestro país esto no supone un problema real. No tengo idea de cómo resolverlo si es un problema en Estados Unidos.
Elección entre las opciones de tratamiento del TDPM
Flavio Guzman, M.D.: Sobre los enfoques de tratamiento alternativos para el TDPM, ¿cuándo debe considerar el clínico cada una de estas tres opciones: ajuste de dosis de estimulantes, anticonceptivos orales continuos o ISRS? ¿Cómo decide cuál es la mejor para una paciente en particular?
Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Existen efectivamente tres opciones para el TDPM en la actualidad, y puede que en el futuro surjan nuevas.
- ISRS: estos antidepresivos son muy eficaces y se ha demostrado que funcionan durante años. Son la mejor opción para mujeres con un ánimo realmente depresivo durante la semana premenstrual, y posiblemente antes en el ciclo. Algunas mujeres tienen distimia, es decir, están bastante deprimidas pero no de forma grave, y en la semana premenstrual desarrollan una depresión grave con ideación suicida. A esas mujeres las pondría en tratamiento con un ISRS.
- Ajuste de dosis de estimulantes: esto puede hacerse fácilmente cuando una mujer tiene una dosis estable de medicación estimulante y puede manejar el ajuste por sí misma.
- Anticonceptivo oral continuo: se utiliza para prevenir la caída del estrógeno. No hay semana de descanso en la última semana del ciclo y la píldora se continúa. Lo consideramos cuando también hay muchos síntomas físicos, como hinchazón y sensibilidad mamaria. Continuar la terapia hormonal parece ser un buen enfoque en esos casos.
Algunas mujeres necesitan dos o tres de estos tratamientos. Por tanto, depende. Hay que evaluar a la paciente, decidir el primer paso y luego valorar si aún es necesario otro paso.
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Referencias
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- Wynchank, D., de Jong, M., & Kooij, S. J. J. S. (2025). Practical tools for female-specific ADHD: The impact of hormonal fluctuations in clinical practice and from the literature. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists, 69(1), e1.
- de Jong, M., Wynchank, D. S. M. R., van Andel, E., Beekman, A. T. F., & Kooij, J. J. S. (2023). Female-specific pharmacotherapy in ADHD: Premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry, 14, 1306194.
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