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Elección del fármaco adecuado
Flavio Guzman, M.D.: Cuando un paciente tiene un trastorno por consumo de sustancias, ¿cómo elige en la práctica el fármaco para el TDAH?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Una historia de consumo de sustancias no implica automáticamente que los estimulantes estén contraindicados.
Formo parte de un consorcio de gran envergadura llamado ICASA, la International Collaboration on ADHD and Substance Abuse. Colaboramos con investigadores y psiquiatras de todo el mundo que tratan el TDAH y el consumo de sustancias, e intercambiamos información.
Realizamos un estudio naturalístico de gran escala, y en él también observamos esta diferencia. Para algunos de nuestros colegas estadounidenses, los estimulantes no son de primera línea en pacientes con TDAH y trastorno por consumo de sustancias, mientras que en Europa sí los empleamos como primera línea.¹
Cuando utilizamos estimulantes, siempre preferimos una formulación de liberación prolongada en lugar de una de liberación inmediata. En comparación con las formulaciones de acción corta, el inicio de acción más lento y la exposición más estable reducen el potencial de uso indebido.²,³
Así pues, prescribimos estimulantes, pero siempre nos aseguramos de que sean formulaciones de liberación prolongada.
No aplicaría una regla simple de estimulante frente a no estimulante. En su lugar, evaluaría:
- El consumo actual de sustancias del paciente
- Su respuesta previa a la medicación para el TDAH
- Su riesgo de uso indebido
- El cuadro clínico global
Fármacos con un ensayo aleatorizado positivo en adultos con TDAH y trastorno por consumo de sustancias
| Fármaco (marca) | Paso de titulación | Dosis máxima en ficha técnica (adultos) | Dosis estudiada | Afección estudiada |
|---|---|---|---|---|
| Metilfenidato OROS (Concerta) | 18 mg semanales | 72 mg/día | Hasta 180 mg/día | Dependencia de anfetaminas (Konstenius 2014) |
| Sales mixtas de anfetamina XR (Adderall XR) | Semanal; sin incremento definido para adultos en ficha técnica | Sin dosis máxima establecida para adultos; el ensayo de eficacia en adultos utilizó 20-60 mg | 60 u 80 mg/día | Trastorno por consumo de cocaína (Levin 2015) |
| Atomoxetina (Strattera) | Hasta 80 mg/día tras al menos 3 días; hasta 100 mg si la respuesta no es óptima después de 2-4 semanas adicionales | 100 mg/día | 25-100 mg/día (media final 89,9 mg) | Trastorno por consumo de alcohol (Wilens 2008) |
Los tres ensayos se realizaron en poblaciones con distintas sustancias y nunca se han comparado entre sí, por lo que las filas no constituyen una clasificación jerárquica.
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Cuándo utilizar no estimulantes
Flavio Guzman, M.D.: ¿Y los no estimulantes? ¿En qué situaciones los elegiría como primera opción?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Recurriría a un no estimulante en algunas situaciones concretas:
- Preocupación por el abuso o el desvío. Por ejemplo, cuando no estoy convencida de que la solicitud de tratamiento responda únicamente al TDAH.
- Efectos secundarios significativos con los estimulantes. La mayoría de estos pacientes han probado medicación estimulante una o dos veces en su vida y saben qué les funciona y qué no.
- Riesgo significativo de paranoia o síntomas psicóticos. Esto es especialmente relevante cuando el paciente sigue consumiendo cantidades sustanciales de estimulantes no prescritos.
En esta última situación, añadir un estimulante prescrito puede no ser el punto de partida más seguro. En general, comenzaría con un no estimulante y reevaluaría a medida que se estabiliza el consumo de sustancias.
Efectos secundarios en pacientes que consumen sustancias
Flavio Guzman, M.D.: Hay quien sostiene que los efectos secundarios pueden manifestarse de forma diferente en personas que consumen sustancias. ¿Cómo aborda los problemas de sueño y apetito?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Es cierto que el sueño y el apetito pueden verse afectados por la intoxicación, por el síndrome de abstinencia o por el estilo de vida asociado al consumo de sustancias. Para los problemas de sueño, analizo la formulación y el momento del día en que el paciente toma la medicación.
Lo que observo con frecuencia es que el estilo de vida vinculado al consumo de sustancias desplaza el ritmo diario del paciente. Se despiertan mucho más tarde y, a veces, carecen de una rutina diaria.
Cuando se despiertan a las diez u once de la mañana y toman la medicación en ese momento, una formulación de liberación prolongada puede ocasionar problemas de sueño por la noche. Si se empieza por examinar la formulación prescrita y el horario de la dosis, creo que ya se pueden resolver muchos problemas.
Lo que solemos observar en pacientes con TDAH y trastorno por consumo de sustancias es que su rutina mejora con los estimulantes. Esto incluye su rutina diurna, su rutina de sueño y el propio sueño, que en realidad mejora en lugar de empeorar.
Esto forma parte de la respuesta a los estimulantes. Creo que es un efecto en cierta medida indirecto: gestionar mejor las cosas durante el día, tener menos asuntos pendientes antes de acostarse y mantener una rutina diaria más ordenada.
Por tanto, los problemas de sueño no son una cuestión central en los pacientes que trato.
La supresión del apetito es otro efecto secundario. Habitualmente lo manejamos monitorizando el peso y fomentando una ingesta alimentaria adecuada, especialmente cuando el paciente ya presenta un patrón alimentario irregular.
Todo depende del contexto. Por supuesto, si los efectos secundarios son demasiado pronunciados, cambiamos de formulación.
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Reconsideración de la elección del fármaco
Flavio Guzman, M.D.: ¿Qué le llevaría a dar un paso atrás y reconsiderar la medicación?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Los factores que me harían reconsiderar la medicación incluyen:
- Efectos cardiovasculares significativos
- Insomnio grave y persistente
- Pérdida de peso sustancial
- Empeoramiento claro de la ansiedad o la agitación
- Aumento de conductas relacionadas con las sustancias
Y, naturalmente, si hay indicios de uso indebido, desvío o pérdida de control sobre la toma de la medicación, reevaluaría la estrategia terapéutica.
Dosificación por encima de los rangos estándar
Flavio Guzman, M.D.: Cuando las dosis estándar no son suficientes en estos pacientes, ¿cómo realiza la titulación?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: En la práctica clínica observo que las dosis estándar pueden resultar insuficientes en esta población. Pero eso no significa que deba asumirse que siempre se necesita una dosis mayor.
La respuesta es muy individual. Existen también estudios que demuestran que dosis superiores a los rangos habituales pueden ser eficaces en algunos pacientes con TDAH y trastorno por consumo de sustancias.⁴,⁵
Titulo en función de la respuesta clínica y de lo que el paciente tolera bien. No me detengo automáticamente en la dosis estándar si el paciente obtiene solo una respuesta parcial.²
Al mismo tiempo, la dosis no tiene por qué seguir aumentando una vez que los síntomas están adecuadamente controlados. El objetivo es encontrar la dosis eficaz más baja para ese paciente en particular.
Así pues, titulo de forma gradual, incluso por encima de los límites, si se me permite expresarlo así. También reevalúo con frecuencia.
Cuando alguien pierde de repente la respuesta o necesita una nueva escalada de dosis, siempre busco factores que puedan explicarlo:
- Adherencia
- Consumo activo de sustancias
- Otros factores contribuyentes
En resumen, en esta población diría: no infratrate el TDAH por el historial de consumo de sustancias del paciente, ni porque ya se encuentre en el límite del rango de dosificación habitual.
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Manejo de las solicitudes de dosis más altas
Flavio Guzman, M.D.: En ocasiones, un paciente pide una dosis más alta porque espera obtener más beneficio. ¿Cómo distingue si se trata de un infratratamiento, tolerancia o uso indebido?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Para mí, una solicitud de dosis más alta no es automáticamente un signo de uso indebido. Primero pregunto sobre la experiencia del paciente.
Considero muy importante preguntar si la medicación está mejorando realmente el funcionamiento, no solo si las puntuaciones de síntomas han cambiado. A partir de ahí, algunos patrones pueden orientar la decisión:
- Deterioro funcional claro y continuo, con cierto beneficio que se ha estabilizado. Puede tratarse simplemente de un infratratamiento, y consideraría un ajuste de dosis, incluso por encima de los rangos estándar si fuera necesario.
- Una buena respuesta inicial que ahora disminuye a pesar de un uso consistente. Pensaría en tolerancia, pero también reevaluaría el contexto actual antes de aumentar simplemente la dosis. Eso implica revisar nuevamente el diagnóstico, la formulación, la adherencia y el consumo activo de sustancias.
Lo que observo con frecuencia en la práctica clínica es que cuando el efecto disminuye, algo en el contexto ha cambiado. No siempre requiere un ajuste de dosis como tal.
También observo pequeños ajustes de dosis en mujeres en torno al ciclo menstrual. Algunas necesitan una dosis ligeramente superior la semana antes de la menstruación.⁶
Por ejemplo, una mujer estable con metilfenidato (Concerta) 36 mg podría necesitar 54 mg durante una semana al mes para obtener el mismo efecto. Existe un componente hormonal muy importante que a menudo olvidamos, pero que está muy presente.
Cuando tiene frente a usted a un paciente con trastorno por consumo de sustancias, puede asumir erróneamente que simplemente quiere más medicación. No siempre es así.
Creo que el uso indebido es más preocupante cuando la solicitud no guarda relación con un beneficio funcional. Algunos ejemplos son:
- Usar la medicación para sentir euforia
- Usarla para mantenerse despierto
- Usarla para contrarrestar el efecto de otras sustancias
- Solicitudes repetidas de reposición anticipada
- Uso inconsistente de la medicación
En esas situaciones, es otra cuestión. Creo que la respuesta depende de lo que encontremos:
- El infratratamiento puede requerir titulación.
- La tolerancia sospechada exige reevaluación.
- El uso indebido sospechado puede implicar el cambio a un no estimulante, una monitorización más estrecha, o ambas cosas.
- El consumo excesivo de sustancias en un momento determinado también puede abordarse mediante tratamiento residencial.
Orientación ante una solicitud de dosis más alta
| Lo que se observa | Posible problema | Respuesta |
|---|---|---|
| Cierto beneficio, ahora estabilizado, con deterioro funcional persistente | Infratratamiento | Considerar titulación, incluso por encima de los rangos estándar |
| Buena respuesta, ahora en declive a pesar de un uso consistente | Tolerancia (posible; evidencia limitada) | Reevaluar primero la adherencia, el consumo de sustancias, la formulación y el diagnóstico |
| Solicitud no vinculada al funcionamiento (euforia, mantenerse despierto, reposiciones anticipadas) | Uso indebido | Considerar un no estimulante, una monitorización más estrecha, o ambas cosas |
Combinación de fármacos para el TDAH y para la adicción
Flavio Guzman, M.D.: Muchos de estos pacientes también reciben medicación para su adicción. ¿Puede combinarse de forma segura con la medicación para el TDAH?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: No existe una norma general que prohíba combinar medicación para el TDAH con medicación para la adicción. En la práctica, trato ambas afecciones en paralelo con frecuencia, por lo que habitualmente combino medicación para el TDAH con medicación para el trastorno por consumo de sustancias.
Esto no depende de si el fármaco para el TDAH es un estimulante o un no estimulante.
Cuando se combina el tratamiento del TDAH y del trastorno por consumo de sustancias, es importante verificar las interacciones farmacológicas. Se trata de un aspecto de seguridad muy específico.
Por ejemplo, sería muy cautelosa con el bupropión en pacientes con mayor riesgo de convulsiones. Esto es especialmente relevante cuando consumen otras sustancias o medicamentos que pueden reducir aún más el umbral convulsivo.
Por eso esa combinación la utilizamos menos. Tampoco estoy segura de si el bupropión se prescribe mucho en Estados Unidos.
Aquí en Bélgica, utilizamos el bupropión fuera de indicación para el tratamiento del TDAH. Evaluamos a cada paciente individualmente, y cuando un paciente presenta síntomas depresivos y síntomas de TDAH, a veces usamos el bupropión para abordar la comorbilidad psiquiátrica junto con los síntomas de TDAH.
Así pues, en lugar de pensar en combinaciones que nunca deben emplearse, diría: trate ambos trastornos cuando estén indicados. Lo que realmente limita la prescripción combinada es el riesgo de interacciones farmacológicas, convulsiones y efectos cardiovasculares.
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Planes de alta, suspensión del tratamiento y recaída
Flavio Guzman, M.D.: A veces se dice que todo fármaco necesita un plan de alta. ¿Cuándo suspendería realmente un estimulante en estos pacientes?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Creo que la idea de un plan de alta solo tiene sentido real si el propio trastorno subyacente tiene una salida. El TDAH no la tiene.
El TDAH es un trastorno de inicio en la infancia. Cuando persiste en la edad adulta, como ocurre con frecuencia, no desaparece simplemente tras unos meses de tratamiento, ni siquiera tras algunos años.
Las afecciones crónicas requieren tratamiento crónico. Ese es realmente el punto de partida de mi forma de verlo.
Entonces, ¿cuándo suspendo realmente el tratamiento? Para mí, se reduce a solo dos situaciones:
- Indicios de uso indebido
- Interacciones farmacológicas que hagan verdaderamente inseguro continuar con la medicación
Eso es todo. Lo que no hago es basar la decisión en la afección comórbida.
Observo el funcionamiento y el efecto. ¿Sigue cumpliendo su función este fármaco para la atención, el control de los impulsos y la capacidad funcional del paciente?
Creo que esa es la pregunta, no si el tratamiento de la adicción está evolucionando bien o mal este mes.
Quiero retomar el tema de la recaída, porque creo que es donde más se equivoca la gente. Una recaída no es motivo para interrumpir el tratamiento del TDAH.
Si acaso, es lo contrario. Estos pacientes necesitan el tratamiento precisamente cuando son más vulnerables.
Es entonces cuando necesitan herramientas para retomar el control de su vida. Retirar el tratamiento justo en el momento en que alguien está atravesando su peor momento no los protege en absoluto.
Creo que les priva de algo que podría ayudarles realmente a recuperarse.
Mensajes clave
Flavio Guzman, M.D.: Para nuestra última pregunta, ¿qué cree que deberían cambiar nuestros oyentes en su práctica clínica a partir de mañana?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Tendría dos Mensajes clave:
- Cribado sistemático del TDAH como parte estándar de la evaluación inicial. No debe ser algo secundario.
- No espere a la abstinencia para iniciar la conversación sobre el tratamiento del TDAH.²
Debo decir que muchos países ya han implementado esto.
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Referencias
- Brynte, C., Schellekens, A., Barta, C., et al. Treatments and Treatment Predictors in Patients With Substance Use Disorders and Comorbid Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: First Results From the International Naturalistic Cohort Study of ADHD and SUD (INCAS). The Journal of Clinical Psychiatry. 2024;86(1):24m15494.
- Crunelle, C.L., van den Brink, W., Moggi, F., et al. International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. European Addiction Research. 2018;24(1):43-51.
- Cassidy, T.A., McNaughton, E.C., Varughese, S., et al. Nonmedical use of prescription ADHD stimulant medications among adults in a substance abuse treatment population: early findings from the NAVIPPRO surveillance system. Journal of Attention Disorders. 2015;19(4):275-283.
- Konstenius, M., Jayaram-Lindström, N., Guterstam, J., et al. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial. Addiction. 2014;109(3):440-449.
- Levin, F.R., Mariani, J.J., Specker, S., et al. Extended-Release Mixed Amphetamine Salts vs Placebo for Comorbid Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Cocaine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2015;72(6):593-602.
- de Jong, M., Wynchank, D.S.M.R., van Andel, E., et al. Female-specific pharmacotherapy in ADHD: premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry. 2023;14:1306194.
