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Trastorno por uso de alcohol: prevalencia y brecha terapéutica
El trastorno por uso de alcohol (TUA) es una de las afecciones psiquiátricas más prevalentes en los Estados Unidos. Se estima que 29 millones de residentes estadounidenses presentaron TUA en 2023. De estos, solo aproximadamente el 2 % recibió tratamiento farmacológico para su TUA.
Es evidente que la farmacoterapia está subutilizada en el tratamiento de este trastorno crónico y en ocasiones potencialmente mortal.
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Medicamentos aprobados por la FDA para el TUA
La Food and Drug Administration ha aprobado tres medicamentos para el tratamiento del TUA:
- Disulfiram
- Acamprosato
- Naltrexona
El disulfiram, aprobado por primera vez en 1951, se utiliza con mucha menos frecuencia que los otros dos. Solo aproximadamente 200,000 pacientes toman disulfiram anualmente.
La mala reputación del disulfiram
La escasa utilización del disulfiram se debe principalmente a dos factores:
- Puede causar efectos adversos potencialmente mortales cuando se combina con alcohol.
- Muestra escaso o nulo beneficio frente al placebo en ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo.
Como resultado, las principales guías de práctica clínica clasifican al disulfiram como opción terapéutica de segunda línea, por detrás del acamprosato y la naltrexona.
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El argumento del Dr. Holt a favor del disulfiram
El Dr. Stephen Holt sostiene que el disulfiram no merece esta mala reputación. Considera que, con la supervisión adecuada y una selección apropiada de pacientes, el disulfiram debería considerarse un tratamiento de primera línea para el TUA.
El disulfiram como terapia conductual asistida por medicación
El primer argumento del Dr. Holt es que el disulfiram actúa como una terapia conductual asistida por medicación, más que como una intervención farmacológica directa. El disulfiram interfiere con el metabolismo del alcohol, lo que provoca la acumulación de un metabolito tóxico.
Cuando los pacientes que toman disulfiram consumen alcohol, experimentan efectos adversos casi inmediatos, como cefalea, náuseas, vómitos y rubefacción. La expectativa de estos efectos desagradables reduce el craving por alcohol y refuerza la confianza del paciente en su capacidad para evitar el consumo.
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Limitaciones de los ensayos doble ciego
El segundo argumento del Dr. Holt aborda las limitaciones de los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo para medir la eficacia del disulfiram. Para que el disulfiram sea efectivo, los pacientes deben saber que lo están tomando.
Como evidencia, el Dr. Holt señala que los metaanálisis que incluyen únicamente ensayos clínicos aleatorizados abiertos sí encuentran al disulfiram más eficaz que el placebo y, en ocasiones, incluso más eficaz que el acamprosato o la naltrexona.
Evidencia vs. preferencia: replanteando las guías terapéuticas
El tercer argumento del Dr. Holt cuestiona la base que sustenta la degradación del disulfiram a segunda línea en las guías de práctica clínica. Sostiene que los médicos deberían basar sus preferencias terapéuticas más en la solidez de la evidencia clínica que en las preferencias del paciente.
En el caso del disulfiram, la evidencia debe provenir de ensayos clínicos controlados aleatorizados y abiertos. Solo tras esta recomendación inicial basada en la evidencia, la discusión médico-paciente sobre el tratamiento debería incorporar las preferencias del paciente.
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Selección de pacientes para el disulfiram
El Dr. Holt reconoce que no todos los pacientes son candidatos adecuados para el tratamiento con disulfiram. Los pacientes deben:
- Aceptar que un adulto responsable supervise la toma del disulfiram según lo prescrito
- Tomar el medicamento diariamente en forma de comprimido, para garantizar que las concentraciones plasmáticas sean consistentemente suficientes para desencadenar efectos adversos desagradables en caso de consumo de alcohol
Los pacientes con alto riesgo de efectos adversos graves no deben recibir disulfiram, incluyendo aquellos con:
- Cirrosis hepática
- Enfermedad cardiovascular inestable
- Deterioro cognitivo clínicamente significativo
Conclusión clínica
En conclusión, considero que el Dr. Holt ha presentado un argumento convincente para promover el disulfiram a tratamiento de primera línea para el TUA. Consideraría el disulfiram para pacientes cuyo objetivo terapéutico sea la abstinencia completa y que cumplan con los criterios de elegibilidad.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Referencia
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
