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Comparación de hipnóticos no benzodiacepínicos
Existen múltiples razones para evitar los agonistas de los receptores de benzodiacepinas en pacientes con insomnio, entre ellas:
- Coprescripción de opioides
- Apnea del sueño no tratada
- Trastorno por uso de sustancias concomitante
- Antecedentes de sonambulismo
- Mayor riesgo de caídas o confusión (especialmente en pacientes de edad avanzada)
¿Qué podemos ofrecer a los pacientes cuando los agonistas de los receptores de benzodiacepinas (benzodiacepinas y fármacos Z) no son una opción? Las alternativas más utilizadas incluyen trazodona, doxepina en dosis bajas y melatonina.
Un estudio reciente abordó esta pregunta comparando estos tres fármacos en un contexto clínico real durante seis meses. Este tipo de estudios comparativos para medicamentos sin patente es poco frecuente, lo que confiere un valor particular a sus hallazgos.
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Diseño del estudio y criterios de elegibilidad
Los investigadores reclutaron 175 pacientes con trastornos del sueño clínicamente graves, con edades comprendidas entre 18 y 65 años, procedentes de unidades de psiquiatría ambulatoria y hospitalaria. Los pacientes presentaban trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno bipolar. Los criterios de exclusión incluyeron:
- Antecedentes de abuso de sustancias
- Uso de otros fármacos sedantes o hipnóticos
- Enfermedades médicas graves
Los sujetos fueron aleatorizados de forma abierta para recibir uno de los tres fármacos:
- Trazodona 50 mg al acostarse
- Doxepina 10 mg al acostarse
- Melatonina 3 mg al acostarse
Los médicos revisaron y confirmaron las asignaciones a cada grupo según criterios clínicos, aunque el artículo no especifica con qué frecuencia se excluyeron sujetos o se realizaron cambios de medicación.
Mejoras en la calidad del sueño
La medida de resultado primaria fue el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI). El PSQI evalúa siete componentes:
- Calidad subjetiva del sueño
- Latencia del sueño
- Duración del sueño
- Eficiencia habitual del sueño
- Uso de medicación para dormir
- Disfunción diurna
Las puntuaciones oscilan entre 0 y 21, siendo 5 el punto de corte habitual para el insomnio. Al inicio del estudio, la puntuación media del PSQI en cada grupo se situaba entre 14,1 y 14,4. Los tres fármacos mejoraron significativamente la calidad del sueño. A los seis meses, las puntuaciones medias del PSQI fueron:
- Trazodona: 7,1
- Doxepina: 7,5
- Melatonina: 8,3
No queda claro si todos los sujetos obtuvieron automáticamente una mejora de 3 puntos en el PSQI simplemente por tomar uno de los fármacos del estudio cada noche.
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Reducción de la somnolencia diurna
Una medida de resultado secundaria fue la Escala de Somnolencia de Epworth, que evalúa la probabilidad de quedarse dormido durante diversas actividades cotidianas (p. ej., leyendo, viendo televisión, sentado tranquilamente tras una comida o esperando en un semáforo). Las puntuaciones oscilan entre 0 y 24. Todos los grupos mostraron mejoría en esta escala. La reducción media de la puntuación fue:
- Trazodona: 4,8
- Doxepina: 4,2
- Melatonina: 3,9
Perfiles de efectos adversos
Los autores compararon la frecuencia de los efectos adversos notificados:
- Somnolencia matutina: Reportada por el 15 % de los sujetos en tratamiento con trazodona (significativamente más que con doxepina, 9 %, o melatonina, 5 %).
- Mareos: Reportados por el 10 % de los sujetos con melatonina (sin diferencia significativa respecto a doxepina, 7 %, o trazodona, 5 %).
- Aumento de peso: Reportado por el 9 % de los sujetos con doxepina y el 3 % con trazodona; ningún caso con melatonina.
- Xerostomía: Reportada por el 13 % de los sujetos con doxepina, el 5 % con trazodona y el 2 % con melatonina.
- Hipotensión ortostática: Reportada por el 10 % de los sujetos con trazodona y el 2 % con doxepina; ningún caso con melatonina.
Los perfiles de efectos adversos son coherentes con la actividad farmacológica principal de cada fármaco. El aumento de peso y la xerostomía asociados a la doxepina reflejan sus efectos antihistaminérgicos. La hipotensión ortostática de la trazodona es consistente con su actividad antagonista alfa-1 adrenérgica.
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Limitaciones del estudio y consideraciones
Una fortaleza —y a la vez una limitación— de este estudio es su diseño en condiciones clínicas reales. Los sujetos procedían tanto de entornos hospitalarios como ambulatorios, lo que plantea la duda de cuánta mejora del sueño fue atribuible al fármaco del estudio frente a la resolución del trastorno del humor o de ansiedad subyacente. Un grupo placebo habría contribuido a esclarecer este punto.
Implicaciones clínicas
A pesar de esta limitación, el estudio resulta útil para comparar las alternativas más habituales a los agonistas de los receptores de benzodiacepinas. Si bien trazodona, doxepina y melatonina redujeron las puntuaciones del PSQI en casi un 50 %, ninguno de los fármacos consiguió, en promedio, que los pacientes alcanzaran puntuaciones por debajo del punto de corte de 5 para el insomnio. Esto plantea la cuestión de si hubieran sido beneficiosos ajustes de dosis.
Cabe recordar también que otros estudios respaldan el uso de técnicas cognitivo-conductuales concurrentes, con énfasis en la higiene del sueño, para potenciar la respuesta a la farmacoterapia en monoterapia.
Por último, este estudio aporta información valiosa sobre la frecuencia relativa de los efectos adversos. A la hora de elegir entre estas opciones, podemos ahora adecuar mejor nuestras recomendaciones en función de las características individuales de cada paciente y su tolerabilidad a los posibles efectos secundarios.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin
Beena Mamoon • Amber Nawaz • Muhammad Iftikhar Khattak • Fehmida Amir • Amna Akbar • Tashbiha E Batool • Shahid Khan
Introduction Sleep disorders are prevalent among psychiatric patients, and pharmacological treatments such as melatonin, trazodone, and doxepin are commonly prescribed. This study aimed to assess the efficacy and acceptability of these three medications in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness in psychiatric patients. Methodology A total of 175 psychiatric patients with sleep disturbances participated in this cohort study at the Abbas Institute of Medical Sciences, Muzaffarabad, Pakistan.Participants were initially randomized, with assignments subsequently reviewed and confirmed by physicians based on clinical considerations, into one of three therapy groups: doxepin, trazodone, or melatonin. They were monitored over the course of six months, from February to July 2024. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to measure sleep quality, the Epworth Drowsiness Scale (ESS) was used to measure daytime drowsiness, and the Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) scale was used to determine clinical improvement. Pre- and post-treatment data were analyzed in IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 (Released 2019; IBM Corp., Armonk, New York, United States) using statistical techniques such as paired t-tests, ANOVA, and chi-square tests. Results Trazodone, doxepin, and melatonin were evaluated for their effectiveness and tolerability in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness among 175 psychiatric patients (n=58 for melatonin, n=59 for trazodone, n=58 for doxepin). Trazodone showed the greatest improvement in sleep quality, with significant reductions in PSQI scores at six months (mean decrease = 7.0, SD = 1.9) and the highest CGI-I improvement rates (n=59, 76%, p = 0.02), but it was associated with frequent adverse
effects, including morning grogginess (n=59, 15%, p = 0.03) and orthostatic hypotension (n=59, 10%, p = 0.02). Doxepin significantly enhanced sleep continuity (PSQI reduction = 6.8, SD = 2.1) and had a better tolerability profile than trazodone but was linked to dry mouth (n=58, 13%, p = 0.04). Melatonin, while slightly less effective in improving sleep quality (PSQI reduction = 6.1, SD = 2.0), had the fewest adverse effects, including the lowest rates of morning grogginess (n=58, 5%, p = 0.03) and dizziness (n=58, 10%, p = 0.41), and significantly reduced daytime drowsiness (ESS decrease = 3.9, SD = 1.7, p = 0.04). These findings highlight trazodone and doxepin as the most effective treatments, while melatonin offers better tolerability for patients concerned about adverse effects. Conclusion In psychiatric patients, trazodone was the most successful medication for enhancing sleep quality; however, other groups cannot use it due to its adverse effects. For patients who were more likely to have side effects, melatonin was a safer option, but doxepin offered a good balance between effectiveness and tolerability.
Referencia
Mamoon, B.; Nawaz, A.; Khattak, M.; Amir, F.; Akbar, A.; Batool, T. et al. (2024). Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin. Cureus.
