Diapositivas y transcripción
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A continuación, hablaremos sobre la elección de antidepresivos en pacientes en hemodiálisis: seguridad cardíaca, dializabilidad de los fármacos y ajustes de dosis.
Referencias:
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
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En primer lugar, el efecto de la diálisis sobre los medicamentos psiquiátricos. El principio fundamental que debemos tener presente es que la diálisis no restaura la función renal. Los pacientes en hemodiálisis siguen teniendo una función renal extremadamente deteriorada o nula entre sus sesiones de hemodiálisis. Esto significa que los fármacos que no son eliminados por la diálisis deben utilizarse como si se tratara de un paciente con insuficiencia renal grave. E incluso cuando los fármacos son eliminados durante el proceso de diálisis, esto no equivale a tener riñones funcionando correctamente.
Referencias:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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En principio, los fármacos deberían ser eliminados durante el proceso de diálisis, ya que esta implica la difusión de los fármacos a lo largo de un gradiente de concentración. Sin embargo, la realidad es mucho más compleja, porque su eliminación depende de múltiples factores, y es la combinación de estos factores lo que determina lo que podríamos denominar la dializabilidad de un fármaco.
Referencias:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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El primero de estos factores es el tamaño molecular. El fármaco debe ser lo suficientemente pequeño como para atravesar los poros de la membrana semipermeable de la máquina de diálisis.
Referencias:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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El segundo factor es la unión a proteínas. Las moléculas unidas a proteínas son demasiado grandes para atravesar la membrana semipermeable, lo que significa que solo el fármaco libre puede ser eliminado por diálisis. La proporción de fármaco disponible para su eliminación puede variar si los niveles de proteínas del paciente cambian. Como regla general, los fármacos con una unión a proteínas superior al 80% tienen menos probabilidades de ser eliminados por diálisis que aquellos con una unión proteica menor.
Referencias:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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El tercer factor que contribuye a la dializabilidad es el volumen de distribución. Los fármacos con un volumen de distribución elevado tienden a tener una menor unión a proteínas plasmáticas, pero son más liposolubles, lo que significa que se distribuyen ampliamente por los tejidos del organismo y están presentes en cantidades relativamente pequeñas en la sangre. Para que un fármaco pueda ser eliminado por diálisis, debe estar disponible en la sangre, por lo que los fármacos con un volumen de distribución muy alto tienen menos probabilidades de estar disponibles para su eliminación. Un volumen de distribución superior a 0,7 mL/kg se considera elevado en este contexto.
Referencias:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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Si nos centramos específicamente en los pacientes con depresión, esta es muy frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica. La prevalencia podría ser hasta tres veces mayor que en la población general, y de hecho las tasas de depresión en pacientes con enfermedad renal crónica pueden superar incluso las de pacientes con otras enfermedades crónicas. Cuando se realiza un cribado de depresión en pacientes en hemodiálisis, las tasas son igualmente elevadas: al menos 1 de cada 4 pacientes la padece, y muchos no están diagnosticados ni reciben tratamiento.
Referencias:
- Palmer, S., Vecchio, M., Craig, J. C., Tonelli, M., Johnson, D. W., Nicolucci, A., Pellegrini, F., Saglimbene, V., Logroscino, G., Fishbane, S., & Strippoli, G. F. (2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney International, 84(1), 179–191. https://doi.org/10.1038/ki.2013.77
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
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Se ha sugerido que esto responde al menos a tres dimensiones. Puede estar relacionado con la inflamación asociada a la depresión, que podría contribuir a la progresión de la enfermedad renal. Es posible que la interleucina-6 desempeñe un papel en la fisiopatología de la enfermedad renal crónica.
Referencias:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
- Katon, W. J. (2003). Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. *Biological Psychiatry*, *54*(3), 216–226. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(03)00273-7
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La carga que supone la enfermedad renal terminal puede en sí misma conducir a la depresión, y a su vez la depresión puede aumentar la percepción de esa carga. La depresión puede interferir con la adherencia al tratamiento, especialmente relevante dado el elevado número de medicamentos que deben tomar los pacientes con enfermedad renal crónica. Además, la depresión puede dificultar el mantenimiento de una buena nutrición, que a su vez es fundamental para la salud renal.
Referencias:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
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La depresión en la enfermedad renal terminal es muy importante, no solo por el valor intrínseco de la salud mental, sino también porque se asocia a un aumento de la mortalidad por causas físicas. De hecho, el grado de riesgo de mortalidad física relacionada con la enfermedad renal está vinculado a la gravedad de la depresión: cuanto más deprimido está el paciente, mayor es el riesgo de mortalidad asociado a su enfermedad renal.
Referencias:
- Saglimbene, V., Palmer, S., Scardapane, M., Craig, J. C., Ruospo, M., Natale, P., Gargano, L., Leal, M., Bednarek-Skublewska, A., Dulawa, J., Ecder, T., Stroumza, P., Marco Murgo, A., Schön, S., Wollheim, C., Hegbrant, J., & Strippoli, G. F. (2017). Depression and all-cause and cardiovascular mortality in patients on haemodialysis: A multinational cohort study. Nephrology Dialysis Transplantation, 32(2), 377–384. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw016
- Wu, P. H., Lin, M. Y., Huang, T. H., Lin, Y. T., Hung, C. C., Yeh, Y. C., Kuo, H. T., Chiu, Y. W., Hwang, S. J., Tsai, J. C., & Carrero, J. J. (2019). Depression amongst patients commencing maintenance dialysis is associated with increased risk of death and severe infections: A nationwide cohort study. *PLoS ONE*, *14*(6), e0218335. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218335
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Los antidepresivos en pacientes con enfermedad renal crónica son realmente importantes, no solo para el tratamiento de la depresión, sino también para los resultados de la propia enfermedad renal. A pesar de la prevalencia de la depresión en la enfermedad renal crónica y de su impacto, los ensayos que examinan la eficacia y seguridad de los antidepresivos en pacientes en diálisis son escasos. En su mayoría son bastante cortos, limitados a 12 semanas, muchos no son aleatorizados o son estudios abiertos, y se centran principalmente en los ISRS. Todo esto significa que no hay datos suficientes para recomendar un fármaco sobre otro en términos de eficacia en pacientes con enfermedad renal crónica.
Referencias:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
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La elección debe basarse en la preferencia del paciente y en la extrapolación de datos de poblaciones sin diálisis. La seguridad también es muy importante y, de hecho, es probablemente el factor más determinante, dado que los pacientes en diálisis con enfermedad renal crónica suelen presentar una carga de comorbilidades muy significativa.
Referencias:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
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También es importante recordar que algunos síntomas frecuentes en los pacientes en diálisis, como la fatiga, el insomnio o la falta de apetito, pueden deberse a la uremia en la enfermedad renal crónica, pero también se superponen con los criterios diagnósticos de la depresión. Este es un factor clave tanto al analizar los ensayos clínicos en esta área como, por supuesto, al tratar a los pacientes.
Referencias:
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
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Las consideraciones cardíacas son fundamentales al prescribir antidepresivos en pacientes en diálisis, ya que los pacientes con enfermedad renal terminal tienen un mayor riesgo de efectos secundarios cardíacos por múltiples razones: en parte debido a la polifarmacia, y también porque durante la diálisis se producen cambios electrolíticos significativos. Por ello, el período de diálisis es un momento proarrítmico. Además, los pacientes con enfermedad renal crónica presentan con frecuencia comorbilidades cardiovasculares.
Referencias:
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
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Los momentos de mayor riesgo de un evento cardíaco son las horas previas, durante y justo después del proceso de diálisis. Esto se debe a que la sobrecarga de líquidos aumenta hasta el momento de la diálisis, lo que incrementa el riesgo de bradicardia en las 12 horas previas y eleva la presión ventricular derecha, aumentando así el riesgo de fibrilación auricular durante la diálisis. También existen otras consideraciones: por ejemplo, si el paciente toma un medicamento para el control de la frecuencia cardíaca que es eliminado por la diálisis, el riesgo de arritmia será mayor inmediatamente después del procedimiento.
Referencias:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
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Existe un gran estudio de cohorte retrospectivo con más de 65.000 pacientes en hemodiálisis que tomaban citalopram o escitalopram frente a ISRS que no prolongan el QT. Este estudio encontró un cociente de riesgo de muerte cardíaca súbita de 1,18 para escitalopram y citalopram. El riesgo absoluto de muerte cardíaca súbita fue muy pequeño: 0,02% frente a 0,017%, pero esto se traduce en 1 muerte adicional por cada 48 pacientes tratados al año. El efecto es mayor en pacientes de edad avanzada, en mujeres, en pacientes con trastornos de conducción preexistentes y en quienes toman otros medicamentos que prolongan el QT.
Referencias:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
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Como resultado de este estudio, recomendamos evitar el uso de citalopram y escitalopram en pacientes en diálisis siempre que sea posible, especialmente en aquellos con otros factores de riesgo de prolongación del intervalo QT. También recomendamos evitar los antidepresivos tricíclicos por la misma razón, debido a su efecto proarrítmico, la posible bradicardia y el efecto de los tricíclicos sobre la contractilidad cardíaca.
Referencias:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
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Tendríamos preferencia por mirtazapina o sertralina, ya que ambos antidepresivos han demostrado ser seguros en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. En este contexto, nos centramos principalmente en fármacos con un perfil de seguridad conocido en pacientes con alto riesgo cardíaco. Ni la mirtazapina ni la sertralina son eliminadas por la diálisis, aunque la mirtazapina en pacientes con insuficiencia renal grave debe iniciarse a dosis bajas y aumentarse con cautela, ya que su aclaramiento puede reducirse aproximadamente un 50% en insuficiencia renal grave. La sertralina es algo más sencilla de utilizar: su aclaramiento no se ve significativamente afectado por la insuficiencia renal y puede prescribirse de la manera habitual.
Referencias:
- Honig, A., Kuyper, A. M., Schene, A. H., van Melle, J. P., de Jonge, P., Tulner, D. M., Schins, A., Crijns, H. J., Kuijpers, P. M., Vossen, H., Lousberg, R., Ormel, J., & MIND-IT investigators. (2007). Treatment of post-myocardial infarction depressive disorder: A randomized, placebo-controlled trial with mirtazapine. *Psychosomatic Medicine*, *69*(7), 606–613. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31814b260d
- O'Connor, C. M., Jiang, W., Kuchibhatla, M., Silva, S. G., Cuffe, M. S., Callwood, D. D., Zakhary, B., Stough, W. G., Arias, R. M., Rivelli, S. K., & Krishnan, R. (2010). Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: Results of the SADHART-CHF trial. *Journal of the American College of Cardiology*, *56*(9), 692–699. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.068
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El único antidepresivo que podría representar un problema, especialmente en relación con el proceso de diálisis, es la moclobemida. La moclobemida tiene una unión a proteínas del 50% y un volumen de distribución de 1 L/kg. Probablemente sea dializada por hemodiálisis, pero casi no se excreta por la orina. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de moclobemida en caso de insuficiencia renal, ya que los riñones no participan de manera relevante en su excreción. En consecuencia, la diálisis no debería tener un impacto apreciable en las concentraciones plasmáticas, lo que se confirma con los datos publicados que no muestran cambios farmacocinéticos de la moclobemida en pacientes en diálisis. Aunque en teoría podría representar un problema basándose en la dializabilidad del fármaco, en la práctica es poco probable que sea un inconveniente.
Referencias:
- Ashley, C., & Dunleavy, A. (Eds.). (2022). *The renal drug database*. CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781003221487
- Stoeckel, K., Pfefen, J. P., Mayersohn, M., Schoerlin, M. P., Andressen, C., Ohnhaus, E. E., Frey, F., & Guentert, T. W. (1990). Absorption and disposition of moclobemide in patients with advanced age or reduced liver or kidney function. Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum, 360, 94–97. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1990.tb05346.x
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Puntos clave sobre el uso de antidepresivos en pacientes en diálisis. La diálisis no restaura la función renal. Los pacientes siguen teniendo una función renal extremadamente deteriorada o nula entre las sesiones de diálisis. Esto significa que si un fármaco no es eliminado por el proceso de diálisis, debe utilizarse como se haría en caso de insuficiencia renal grave. La depresión es muy frecuente en pacientes en diálisis. No hay datos suficientes para recomendar la superioridad de ningún antidepresivo en particular en términos de eficacia en pacientes en diálisis.
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Los antidepresivos no son dializados, por lo que deben dosificarse siguiendo las guías para insuficiencia renal grave. Puede existir un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita con citalopram y escitalopram, por lo que idealmente deben evitarse. Los antidepresivos tricíclicos también deben evitarse debido al riesgo cardíaco. La sertralina y la mirtazapina son, en general, buenas opciones.
