Diapositivas y transcripción
Diapositiva 1 de 21
En esta sección hablaremos sobre los estabilizadores del estado de ánimo en pacientes en hemodiálisis.
Referencias:
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
Diapositiva 2 de 21
Comenzamos con el litio. El litio representa probablemente el escenario de manejo más complejo entre los fármacos psiquiátricos en diálisis, y esto se debe a que su eliminación es completamente renal y a que también es removido por el proceso de diálisis. Sin embargo, no es imposible utilizar litio en pacientes que se encuentran en diálisis, siempre que se planifique con cuidado.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 3 de 21
El litio sigue un modelo farmacocinético de dos compartimentos. Inicialmente se distribuye en el espacio extracelular y luego migra gradualmente hacia el espacio intracelular. Este proceso de equilibración tarda entre 5 y 10 días. Dado que el litio solo puede ser removido por diálisis desde el espacio extracelular, una vez que la diálisis lo elimina de allí, el equilibrio se restablece lentamente a lo largo de 5 a 10 días, con litio saliendo del espacio intracelular hacia el extracelular. Esto genera un aumento en la concentración plasmática, es decir, un efecto rebote posterior a la diálisis.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Diapositiva 4 de 21
El objetivo al administrar litio a un paciente en diálisis, teniendo en cuenta que este proceso elimina casi por completo el litio del organismo, es mantener una concentración plasmática terapéutica estable entre las sesiones de diálisis. Para lograrlo, generalmente es necesario administrar una dosis única de litio inmediatamente después de finalizar la diálisis y no volver a administrarlo hasta la siguiente sesión. Esta dosis única permanecerá en el organismo hasta la próxima sesión de diálisis, momento en que será eliminada. Recordemos que esto ocurre porque el litio se elimina exclusivamente por vía renal; por lo tanto, en un paciente sin función renal que requiere diálisis, el litio no se eliminará por otra vía hasta la siguiente sesión.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 5 de 21
Si el paciente presenta una diuresis residual significativa, puede ser necesario administrar el litio de forma diaria, aunque probablemente en dosis considerablemente menores.
Referencias:
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Diapositiva 6 de 21
Para calcular la dosis adecuada en un paciente en diálisis, existen distintos enfoques. Un grupo de investigadores desarrolló una fórmula que utiliza el volumen de distribución, que es de 0,8 L/kg multiplicado por el peso corporal del paciente, para calcular el volumen de distribución individual del litio. A partir de este valor, se puede calcular una dosis de carga, que equivale al volumen de distribución multiplicado por la concentración objetivo; esta es la dosis que se administra una vez tras la primera sesión de diálisis. Luego se calcula el volumen del compartimento central, que corresponde a 0,333 veces el volumen de distribución, y se utiliza para calcular la dosis de mantenimiento, que es el volumen del compartimento central multiplicado por la concentración objetivo. Esta dosis se administra después de las sesiones de diálisis subsiguientes.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 7 de 21
Una alternativa es adoptar un enfoque más cauteloso. La mayoría de los autores inician con 200 o quizás 400 mg administrados una sola vez después de la sesión de diálisis. No se administran dosis de litio en los días sin diálisis. Se miden las concentraciones plasmáticas, idealmente de forma diaria, y se ajustan las dosis según los resultados obtenidos.
Referencias:
- Topp, S., & Salisbury, E. (2021). Lithium use in a patient on haemodialysis with bipolar affective disorder and lithium-induced nephropathy. BMJ Case Reports, 14(7), e242841. https://doi.org/10.1136/bcr-2021-242841
- McGrane, I. R., Omar, F. A., Morgan, N. F., & Shuman, M. D. (2022). Lithium therapy in patients on dialysis: A systematic review. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 57(3), 187–201. https://doi.org/10.1177/00912174211030408
Diapositiva 8 de 21
Existen consideraciones especiales para algunos pacientes. Si el paciente requiere sesiones de diálisis muy prolongadas, de más de cinco horas por ejemplo, puede necesitar una dosis mayor, ya que se espera una mayor eliminación de litio. El hematocrito del paciente también influye en la eliminación del litio, dado que una parte del litio se distribuye en las plaquetas. Por lo tanto, cuanto menor sea el hematocrito, mayor será la depuración de litio durante la diálisis, ya que habrá más litio disponible en sangre para ser eliminado.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 9 de 21
Como mencionamos anteriormente, la diuresis residual también puede eliminar litio, al igual que el sudor. Por lo tanto, en pacientes con diuresis residual importante o sudoración abundante, en teoría podría ser necesario aumentar la dosis de litio, ya que una mayor cantidad será eliminada entre sesiones de diálisis por estas vías.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Diapositiva 10 de 21
El monitoreo será fundamental. Durante al menos las primeras dos semanas del manejo con litio en un paciente en hemodiálisis, será necesario medir las concentraciones plasmáticas diariamente antes de cada sesión de diálisis. El objetivo es conocer el nivel de litio antes de que comience la sesión y asegurarse de que se encuentre dentro del rango terapéutico. Es recomendable apuntar al extremo inferior de dicho rango, al menos inicialmente, considerando la mayor sensibilidad y la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica que se observa en la uremia en pacientes con enfermedad renal crónica, lo que implica un mayor riesgo de efectos adversos.
Referencias:
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
- Chang, C. W. L., & Ho, C. S. H. (2020). Lithium use in a patient with bipolar disorder and end-stage kidney disease on hemodialysis: A case report. *Frontiers in Psychiatry*, *11*, 6. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00006
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 11 de 21
Una vez identificada la dosis de mantenimiento adecuada para el paciente, se puede reducir la frecuencia del monitoreo de las concentraciones plasmáticas a los días de diálisis únicamente. Al alcanzar la estabilidad, definida como tres concentraciones estables consecutivas de litio, probablemente sea posible extender el monitoreo a una o tres veces por mes. No obstante, esto deberá acompañarse de una observación cuidadosa en busca de signos de toxicidad o de recaída.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Diapositiva 12 de 21
Otro aspecto importante es asegurarse de utilizar los tubos de recolección de sangre correctos. Algunos tubos contienen heparina de litio como anticoagulante, lo cual evidentemente afectará la concentración plasmática de litio que se mida.
Referencias:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 13 de 21
Otro factor a considerar es el dializante utilizado. Es posible que las soluciones a base de bicarbonato eliminen el litio de manera más eficiente que las soluciones a base de acetato, lo que resultaría en un menor efecto rebote y posiblemente en menores requerimientos de litio tras la diálisis. Si estos aspectos cambian durante el proceso de diálisis del paciente, sería conveniente intensificar el monitoreo.
Referencias:
- Szerlip, H. M., Heeger, P., & Feldman, G. M. (1992). Comparison between acetate and bicarbonate dialysis for the treatment of lithium intoxication. American Journal of Nephrology, 12(1-2), 116–120. https://doi.org/10.1159/000168430
Diapositiva 14 de 21
Pasamos ahora al valproato sódico. Este fármaco se metaboliza ampliamente en el hígado, pero sus metabolitos se excretan por vía renal y presenta un volumen de distribución bastante bajo, de aproximadamente 0,1 a 0,4 L/kg. El valproato tiene una alta unión a proteínas plasmáticas, lo que implica que la fracción libre puede aumentar en pacientes con hipoalbuminemia. Cabe recordar que la alta unión a proteínas de un fármaco hace poco probable su eliminación por diálisis, excepto en casos de sobredosis, donde puede saturarse la unión a proteínas. Por lo tanto, la fracción libre del valproato será un parámetro especialmente relevante.
Referencias:
- Kandrotas, R. J., Love, J. M., Gal, P., & Oles, K. S. (1990). The effect of hemodialysis and hemoperfusion on serum valproic acid concentration. *Neurology*, *40*(9), 1456–1458. https://doi.org/10.1212/wnl.40.9.1456
- Franssen, E. J., van Essen, G. G., Portman, A. T., de Jong, J., Go, G., Stegeman, C. A., & Uges, D. R. (1999). Valproic acid toxicokinetics: Serial hemodialysis and hemoperfusion. Therapeutic Drug Monitoring, 21(3), 289–292. https://doi.org/10.1097/00007691-199906000-00005
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 15 de 21
Algunos reportes de casos sobre la eliminación del valproato por diálisis no muestran cambios en su concentración plasmática durante los días de diálisis, lo que sugeriría que no hay eliminación significativa. Sin embargo, otros estudios reportan una eliminación de aproximadamente el 20% de la dosis en diálisis de baja eficiencia y hasta un 42% en diálisis de alta eficiencia. Todo esto indica que el efecto de la diálisis sobre el valproato sódico no está del todo claro. Por ello, es importante medir las concentraciones plasmáticas antes y después de la diálisis para determinar si se requieren dosis adicionales, ya que no es posible predecir con exactitud cuánto del fármaco será eliminado.
Referencias:
- Araki, K., Nakamura, T., Takeuchi, Y., Morozumi, S., Horie, K., Kobayashi, Y., Kawakami, O., Sobue, F., Ueda, T., Hamada, K., Ando, T., Inoue, Y., Yasui, K., Morozumi, K., Maruyama, S., & Katsuno, M. (2020). Pharmacological monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy patients on haemodialysis. Epileptic Disorders, 22(1), 90–102. https://doi.org/10.1684/epd.2020.1139
- Kandrotas, R. J., Love, J. M., Gal, P., & Oles, K. S. (1990). The effect of hemodialysis and hemoperfusion on serum valproic acid concentration. *Neurology*, *40*(9), 1456–1458. https://doi.org/10.1212/wnl.40.9.1456
Diapositiva 16 de 21
Una solución práctica podría ser simplemente administrar la dosis después de finalizada la diálisis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la uremia en los días sin diálisis puede aumentar la proporción de fármaco libre del valproato. Por lo tanto, si aparecen efectos adversos entre sesiones de diálisis, podría ser conveniente medir la concentración plasmática del valproato. Para las indicaciones psiquiátricas, los cambios pequeños y transitorios en la concentración plasmática suelen tener poca repercusión clínica en términos de eficacia.
Referencias:
- Dasgupta, A., Jacques, M., & Malhotra, D. (1996). Diminished protein binding capacity of uremic sera for valproate following hemodialysis: role of free fatty acids and uremic compounds. American Journal of Nephrology, 16(4), 327–333. https://doi.org/10.1159/000169018
- Kandrotas, R. J., Love, J. M., Gal, P., & Oles, K. S. (1990). The effect of hemodialysis and hemoperfusion on serum valproic acid concentration. *Neurology*, *40*(9), 1456–1458. https://doi.org/10.1212/wnl.40.9.1456
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 17 de 21
La lamotrigina se metaboliza principalmente en el hígado mediante glucuronidación, y el metabolito glucurónido se excreta por vía renal. Sin embargo, este metabolito es inactivo, por lo que su acumulación no afecta la concentración plasmática del fármaco original. En principio, no debería ser necesario ajustar la dosis por insuficiencia renal, aunque los fabricantes de lamotrigina recomiendan precaución debido a las consecuencias desconocidas de la acumulación del metabolito.
Referencias:
- Araki, K., Nakamura, T., Takeuchi, Y., Morozumi, S., Horie, K., Kobayashi, Y., Kawakami, O., Sobue, F., Ueda, T., Hamada, K., Ando, T., Inoue, Y., Yasui, K., Morozumi, K., Maruyama, S., & Katsuno, M. (2020). Pharmacological monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy patients on haemodialysis. Epileptic Disorders, 22(1), 90–102. https://doi.org/10.1684/epd.2020.1139
- Betchel, N. T., Fariba, K. A., & Saadabadi, A. (2023). Lamotrigine. In *StatPearls* [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470442/
Diapositiva 18 de 21
Existe discrepancia en la literatura respecto a la dializabilidad de la lamotrigina. Algunas fuentes señalan que no es eliminada por diálisis, pero su volumen de distribución es bastante bajo, de aproximadamente 0,9 a 1,2 L/kg, y su unión a proteínas es de alrededor del 55%. Al igual que con el valproato, sería prudente monitorear las concentraciones plasmáticas y observar cuidadosamente al paciente en busca de efectos adversos emergentes o signos de recaída.
Referencias:
- Araki, K., Nakamura, T., Takeuchi, Y., Morozumi, S., Horie, K., Kobayashi, Y., Kawakami, O., Sobue, F., Ueda, T., Hamada, K., Ando, T., Inoue, Y., Yasui, K., Morozumi, K., Maruyama, S., & Katsuno, M. (2020). Pharmacological monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy patients on haemodialysis. Epileptic Disorders, 22(1), 90–102. https://doi.org/10.1684/epd.2020.1139
- Betchel, N. T., Fariba, K. A., & Saadabadi, A. (2023). Lamotrigine. In *StatPearls* [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470442/
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 19 de 21
En resumen, los puntos clave sobre el uso de estabilizadores del estado de ánimo en pacientes en hemodiálisis son los siguientes. El litio se elimina casi exclusivamente por vía renal y es removido por el proceso de diálisis. Por lo tanto, su uso debe evitarse si es posible; pero si es imprescindible continuar con litio, la solución más sencilla es administrar una dosis única después de la diálisis y no volver a administrarlo hasta la siguiente sesión. Las concentraciones plasmáticas de litio previas a la diálisis deben utilizarse para guiar el ajuste de dosis. Las dosis iniciales deben ser cautelosas, comenzando con 200 mg, o calculadas mediante principios farmacocinéticos.
Diapositiva 20 de 21
Los metabolitos del valproato sódico se eliminan ampliamente por vía renal. Su alta unión a proteínas implica que la fracción libre puede aumentar en estados de hipoalbuminemia, como ocurre en la insuficiencia renal terminal. No está claro en qué medida el valproato sódico es eliminado por diálisis. Se recomienda administrar la dosis después de la diálisis y monitorear las concentraciones plasmáticas.
Archivos gratuitos
Descargar el PDF y otros archivos
¡Listo!
Revise su bandeja de entrada: le enviamos allí todos los materiales.
Diapositiva 21 de 21
La lamotrigina se elimina por vía hepática, por lo que en principio no es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal, aunque puede acumularse el metabolito inactivo. No está claro si la lamotrigina es eliminada por diálisis o no. Se recomienda administrar la dosis después de la diálisis y monitorear las concentraciones plasmáticas.
