Diapositivas y transcripción
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Hola, soy el Dr. Robert Hudak, profesor asociado de Psiquiatría en University of Pittsburgh School of Medicine. También soy director médico del Obsessive-Compulsive Disorders Intensive Outpatient Program en University of Pittsburgh Medical Center. Hoy les hablaré sobre el trastorno obsesivo-compulsivo y su resistencia al tratamiento.
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De lo primero que quisiera hablarles es sobre el diagnóstico incorrecto del trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos relacionados. Una de las razones por las cuales el TOC suele ser resistente al tratamiento es que con frecuencia no se hace el diagnóstico correcto. Anteriormente, el trastorno obsesivo-compulsivo se clasificaba dentro de los trastornos de ansiedad. Ahora se reconoce que no es un trastorno ansioso y que en realidad tiene su propia categoría de trastornos. Dentro del capítulo “Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados” se agruparon varios trastornos del DSM y algunos otros que antes no existían pero que demostraron tener validez.
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Hablemos sobre los criterios del DSM-5. En esta edición se realizaron varios cambios con respecto a los trastornos obsesivo-compulsivos.Uno de los cambios es que ahora el TOC tiene un especificador de introspección. Esta puede ser buena o aceptable, poca o ausente/delirante. También se agregó el especificador de presencia de tics. Es importante resaltar que la introspección delirante no significa que el paciente esté delirante, sino que no tiene introspección. Tampoco significa que sea un trastorno psicótico. Hablaré de esto en un momento.Otro trastorno es el dismórfico corporal. Este también tiene el especificador de introspección: buena o aceptable, poca o ausente/delirante.Un nuevo trastorno que antes era inexistente en el DSM-5 es el trastorno por excoriación o de rascarse la piel.El trastorno por tricotilomanía o de arrancarse el pelo ya existía en el DSM pero se incluía en el capítulo de los trastornos de control de impulsos. Ahora se reconoce que pertenece a la familia de los trastornos obsesivo-compulsivos.
Referencias:
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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Otro trastorno es el de acumulación. A pesar de ser muy conocido en la cultura popular y televisiva, y tener una importante morbilidad e incluso mortalidad, previo al DSM-5 no se había identificado como diagnóstico psiquiátrico. Tiene especificadores, tanto de adquisición excesiva como de introspección (buena o aceptable, poca o ausente/delirante).También existen otros diagnósticos como el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos. Los especificadores incluyen con inicio durante la intoxicación, durante la abstinencia o después del consumo de fármacos. Los pacientes pueden tener un trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados secundarios a otra afección médica. En este caso, los especificadores son: con síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo, con preocupación por el aspecto, con síntomas de acumulación, con síntomas de arrancarse el pelo o con síntomas de rascarse la piel. Estos son trastornos inducidos por una afección médica, es decir, tienen síntomas que los hacen parecer como uno de los trastornos obsesivo-compulsivos. Además, existe una categoría diagnóstica para otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados. Estos incluyen el trastorno dismórfico corporal con imperfecciones reales o el trastorno de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. Este último abarca los síntomas relacionados al cuerpo pero que no son arrancarse el pelo o rascarse la piel. Algunos ejemplos son morderse las uñas o los labios o conductas similares. Por último, están el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados no especificados, para los casos en los que no se tiene información suficiente para hacer un diagnóstico completo, pero que tienen algún síntoma de los trastornos obsesivo-compulsivos.
Referencias:
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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El aspecto clave del especificador de introspección para los trastornos obsesivo-compulsivos es que es un elemento nuevo. Es importante mencionar que el grado de introspección no afecta o modifica el tratamiento farmacológico. No hay evidencia que demuestre que una buena introspección o una introspección ausente/delirante necesiten de un tratamiento farmacológico o terapia conductual diferente. También es importante saber que la introspección ausente/delirante no implica que el paciente esté delirante o que responderá al tratamiento con antipsicóticos. Esta es una aclaración importante que aparece en el DSM-5 para evitar confusiones. Los pacientes con una introspección delirante sobre su TOC o sobre cualquiera de los trastornos relacionados no responden a los antipsicóticos. Los antipsicóticos en general no son un tratamiento ideal. No existe evidencia de que sean útiles en el tratamiento de estos pacientes.
Referencias:
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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Los códigos del DSM son muy específicos y están ahí por una razón, porque nos ayudan a abordar a los pacientes mediante un diagnóstico, síntomas y fenomenología adecuados. Si no abordamos el diagnóstico apropiadamente no podremos tratarlo. Esto hace que los pacientes sean resistentes al tratamiento, pero dicha resistencia es iatrogénica y no primaria.Un buen ejemplo de esto son las mujeres con trastornos durante el posparto como la depresión posparto o el TOC posparto. Veo muchas pacientes con síntomas durante el posparto. Estas mujeres asisten a mi consulta con pensamientos intrusivos de querer lastimar a su bebé. Esto es algo muy común en este tipo de pacientes y la gran mayoría tienen estos pensamientos. Pero nunca he visto a una mujer con este tipo de pensamientos intrusivos salir de una sala de urgencias con el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo o algún otro trastorno relacionado especificado o no especificado.Esto es muy importante porque al tener síntomas como los del trastorno obsesivo-compulsivo, podrían necesitar un tratamiento farmacológico distinto y sobre todo una psicoeducación distinta. Si no se educa a las pacientes sobre los pensamientos intrusivos y se les explica que son completamente normales y que no están en riesgo de lastimar a su bebé, les podemos generar más angustia. Esto puede pasar si no utilizamos adecuadamente los códigos diagnósticos. Como dije antes, utilizarlos correctamente puede ser muy beneficioso para mejorar la atención médica que le damos a los pacientes.
Referencias:
- Hudak, R., & Dougherty, D. D. (Eds.). (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge University Press.
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¿Cuáles son los criterios diagnósticos del TOC? Son fáciles, los pacientes tienen que tener obsesiones o compulsiones que son reconocidas como excesivas o irrazonables y además tienen que ser angustiantes, consumir mucho tiempo o interferir en la vida cotidiana.
Referencias:
- Hudak, R., & Dougherty, D. D. (Eds.). (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge University Press.
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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¿Qué es una obsesión? Siempre le digo a mis pacientes que una obsesión no es pensar en algo todo el tiempo. Tampoco tiene que ver con la frecuencia con la que se piensa en algo, del mismo modo que el TOC no tiene nada que ver con el grado de orden o limpieza de una persona. Una obsesión es un pensamiento, impulso o imagen recurrente, persistente y no deseada, que es inapropiada o intrusiva y que genera mucha ansiedad. En el DSM-5 se cambió la palabra en inglés “impulse” por “urge”, para referirse a los impulsos. A modo de ejemplo, veamos el caso de una paciente posparto. Una mujer con el pensamiento intrusivo de que tal vez lastimó a su bebé y necesita revisarlo para asegurarse de que está bien, eso es un pensamiento obsesivo. Por otra parte, un impulso obsesivo sería una mujer preocupada porque podría lastimar a su bebé en el futuro, a pesar de que no quiere hacerlo y sabe que jamás lo haría. Esta es una forma de diferenciar un impulso de un pensamiento.Estas obsesiones no son problemas reales y las paciente lo saben. Reconocen que son producto de su mente, sin embargo, a veces son pensamientos tan ajenos que sienten que se los impusieron. Incluso los pueden describir como la inserción del pensamiento que aparece en los pacientes con esquizofrenia. Las pacientes intentan ignorar, suprimir o neutralizar estas obsesiones.
Referencias:
- Hudak, R., & Dougherty, D. D. (Eds.). (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge University Press.
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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Como les decía, un diagnóstico incorrecto de TOC puede ocasionar una resistencia iatrogénica al tratamiento. Por eso, es importante que los psiquiatras reconozcan que las obsesiones no se presentan únicamente como pensamientos, sino también como impulsos o imágenes. Muchos pacientes con TOC refieren tener imágenes muy vívidas. Afirman oír sonidos o canciones o algo adentro de su cabeza que se reproduce una y otra vez. También puede ocurrir con las sensaciones olfatorias o gustativas como el síndrome de referencia olfatoria. Las personas con este síndrome creen que su olor es repulsivo para los demás. Originalmente, se consideraba un trastorno delirante, pero ahora se considera como parte de los trastornos obsesivo-compulsivos.También, existe el síndrome de lentitud obsesiva, en donde las personas literalmente tienen miedo de tomar decisiones o incluso hasta de moverse. He visto que esto se diagnostica incorrectamente como esquizofrenia catatónica. Por eso, lo enfatizo, se debe ser muy cuidadoso para no hacer un diagnóstico incorrecto.
Referencias:
- Hudak, R., & Dougherty, D. D. (Eds.). (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge University Press.
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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Todas las obsesiones son egodistónicas, mientras que los delirios son egosintónicos. La persona que tiene obsesiones sabe que sus pensamientos son extraños y que no los quiere pensar. Pero los delirios son egosintónicos, es decir, la persona se siente cómoda con ellos.Todas las obsesiones se deben tratar de la misma forma, independientemente de sus presentaciones inusuales. Por ejemplo, tuve una paciente con TOC que tenía la obsesión de que iba a meter a su marido en el microondas, aunque sabía que no cabía en uno. No tenía la capacidad física de meterlo por su tamaño, pero para ella era muy preocupante. A otro paciente le preocupaba que al cerrar el sobre de una carta, su hija quedaría atrapada dentro del sobre y entonces la asfixiaría. He tenido pacientes que se quejan de tener una canción no deseada o música contaminada sonando adentro de su cabeza y que eso envenena toda la comida al alcance del sonido. Otra paciente volteaba las fotos de sus parientes para que no la vieran desvestirse. Tenía la obsesión o pensamiento intrusivo de que tal vez la podían ver las personas de las fotos y su imagen podría transferirse de alguna manera a la persona real.Todos los pacientes reconocían que sus pensamientos eran obsesivos e intrusivos. Y aunque estas obsesiones parecen extrañas o inusuales, siguen siendo un TOC. No es necesario cambiar el tratamiento farmacológico para estas presentaciones inusuales. Me gustaría enfatizar que los antipsicóticos no son necesarios. No existe evidencia alguna de que los antipsicóticos en general ayuden a las personas con TOC, ni que sean eficaces para estas presentaciones.
Referencias:
- Hudak, R., & Dougherty, D. D. (Eds.). (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge University Press.
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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Los indicadores de un mal pronóstico incluyen al trastorno esquizotípico comórbido de la personalidad, mayor duración de la enfermedad e inicio temprano. Estos pueden contribuir a la resistencia al tratamiento.
Referencias:
- Hudak, R., & Dougherty, D. D. (Eds.). (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge University Press.
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
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Veamos los puntos clave. Los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados tienen su propio capítulo en el DSM-5. En este se incluyen varios trastornos de otras secciones de las ediciones previas del DSM, así como otros trastornos que anteriormente no habían aparecido.La característica del TOC es que los pensamientos son egodistónicos y las compulsiones son conductas que las personas sienten que tienen que repetir para disminuir su malestar.Las obsesiones no solo tienen que ver con gérmenes o revisar el horno o las cerraduras de las puertas. En realidad pueden ser sobre cualquier cosa. Por este motivo, frecuentemente se diagnostican incorrectamente. Muchos psiquiatras no saben que las obsesiones pueden ser sobre cualquier cosa.Existen estudios que demuestran que una vez que un paciente con TOC empieza a ver a un psiquiatra, pueden pasar hasta dos años para que se haga el diagnóstico correcto, y este es uno de los motivos. Hacer un diagnóstico correcto ayuda a disminuir la resistencia iatrogénica al tratamiento del TOC.
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