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Tranquilización rápida en el entorno de urgencias
El manejo de la agitación aguda en el servicio de urgencias es uno de los escenarios más desafiantes de la psiquiatría, y existe un gran desacuerdo sobre cuál es el abordaje óptimo. En los entornos de urgencias, las emociones suelen estar muy exacerbadas alrededor de pacientes que gritan, golpean y, en general, resultan disruptivos. Las recomendaciones previas han propuesto de todo, desde Haldol IV hasta ketamina, pasando por droperidol y Versed, ziprasidona IM e incluso risperidona oral como estrategias de primera línea.
Cada hospital en el que he trabajado ha favorecido un abordaje distinto. Resulta frustrante que, con frecuencia, los psiquiatras no lideren el desarrollo de los algoritmos de agitación y, en ocasiones, ni siquiera participen en su elaboración. Los estudios sobre el manejo de la agitación suelen ofrecer recomendaciones contradictorias, y la mayoría no tiene en cuenta factores que a los psiquiatras nos parecen importantes, como comprender el factor desencadenante de la agitación.
En ese contexto, los análisis combinados de múltiples estudios podrían ser una forma útil de entender el panorama general de la bibliografía. El estudio de hoy, publicado recientemente en Lancet Psychiatry, es un metanálisis en red que examina la eficacia y la seguridad de distintos abordajes para la tranquilización rápida en entornos de urgencias.
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Interpretar con cautela las clasificaciones en red
Los metanálisis en red son cada vez más visibles en psiquiatría. Recientemente ha habido ejemplos realmente importantes del mismo grupo que publicó el estudio de hoy, en los que se comparó la seguridad y la eficacia de antipsicóticos o antidepresivos y luego se estratificaron los fármacos según su propensión relativa a causar distintos efectos secundarios.
La principal fortaleza de un metanálisis en red es la capacidad de comparar simultáneamente todas las intervenciones disponibles para una indicación determinada y de clasificarlas, lo que aporta evidencia cuando no se dispone de ensayos comparativos directos. Por otro lado, es importante tener presente que, especialmente cuando las redes están mal conectadas (es decir, cuando los tratamientos están vinculados por un único ensayo pequeño), las estimaciones pueden ser imprecisas y el orden de clasificación poco fiable. Conviene tener esto en cuenta mientras analizamos el estudio de hoy.
Ensayos comparativos directos de sedación rápida
El metanálisis en red de hoy incluyó ensayos controlados aleatorizados que comparaban tratamientos intramusculares o intravenosos utilizados para el manejo de la agitación en entornos de urgencias. Los autores se centraron específicamente en ensayos en los que los fármacos estaban dirigidos a lograr la sedación en un plazo de 15 a 30 minutos, y en los que la sedación se evaluaba aproximadamente a los 20 minutos y no más de 30 minutos después de administrar la medicación.
Se excluyeron los ensayos centrados en una etiología específica de la agitación, como el delirium, así como los estudios realizados en niños o en adultos mayores. También se excluyeron los ensayos controlados con placebo, de modo que el análisis se limitó a los ensayos comparativos directos que incluían al menos dos fármacos o combinaciones distintos.
En definitiva, el estudio incluyó 13 ensayos con aproximadamente 2700 pacientes. El 58 % de las personas incluidas eran hombres, y la edad media fue de 36 años.
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La monoterapia con haloperidol obtuvo malos resultados
El hallazgo principal de este metanálisis en red fue que las probabilidades de lograr la sedación en un plazo de 30 minutos en la agitación moderada fueron mayores con varios abordajes en comparación con el haloperidol solo:
- Combinaciones de antipsicótico y benzodiacepina
- Benzodiacepinas solas
- Otros antipsicóticos solos
En el caso de la agitación grave, las combinaciones de antipsicótico y benzodiacepina también se asociaron con mayores probabilidades de lograr la sedación en comparación con el haloperidol. Dicho de otro modo, la monoterapia con Haldol no obtuvo buenos resultados en este estudio.
En cuanto a la seguridad, la monoterapia con Haldol se asoció con un mayor riesgo de efectos extrapiramidales (EPS), y las benzodiacepinas (ya fuera solas o en combinación) se asociaron con un mayor riesgo de hipotensión.
La confianza se calificó como muy baja
Entonces, con base en estos resultados, ¿deberíamos dejar de usar Haldol para la agitación? Antes que nada, es importante entender estos hallazgos en un contexto más amplio y pensar en algunas limitaciones importantes de este estudio en particular.
Lo más importante es que la confianza en los hallazgos de hoy se calificó como muy baja. Esto se relaciona en parte con la falta de conexiones entre los fármacos empleados en los estudios individuales y con la heterogeneidad de dichos estudios. Los odds ratios en muchas de las comparaciones presentadas aquí tienen rangos enormes, lo cual habla de su imprecisión. Solo por esta razón, yo sería muy cauteloso a la hora de aceptar plenamente las afirmaciones destacadas que acompañan a este artículo.
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El entorno y la vía de administración son factores de confusión en la comparación
Otra limitación importante tiene que ver con el entorno y la vía de administración. El Haldol se estudió principalmente en entornos de urgencias psiquiátricas, mientras que las combinaciones de antipsicótico y benzodiacepina se estudiaron sobre todo en entornos de urgencias generales. Estos entornos pueden tener poblaciones de pacientes muy distintas, y cabría imaginar que los pacientes de urgencias generales tienen más probabilidades de presentar otras afecciones médicas que podrían contribuir a la sedación.
Además, en estos estudios el Haldol se administró mayormente por vía intramuscular, mientras que otros fármacos se administraron con frecuencia por vía IV. Esta diferencia obviamente tendría un enorme impacto en el hallazgo principal relativo al tiempo hasta la sedación. También vale la pena señalar que el haloperidol IM se asocia con tasas altas de EPS, mientras que el Haldol IV, por razones que en realidad no comprendemos bien, no lo hace.
Un último punto es que, en esencia, los fármacos se dividieron en Haldol y todo lo demás, agrupando este «todo lo demás» y analizándolo como una sola entidad. Esto introduce la posibilidad de que un único fármaco de ese grupo explique la mayor parte del mejor desempeño, y dificulta enormemente comparar fármacos individuales con el Haldol.
Todo esto viene a decir que tomo estos hallazgos con cierta cautela. No sé si podemos extraer conclusiones realmente significativas de estos datos, ni que nos enseñen algo nuevo.
La velocidad de sedación puede ser el criterio de valoración equivocado para la psiquiatría
Pero supongamos por un momento que estos hallazgos son reales y que el Haldol realmente tiene un desempeño peor que otros fármacos o combinaciones. ¿Dejaría yo de usarlo?
Hay algo realmente importante que conviene recordar sobre los estudios de agitación: la mayoría utiliza un criterio de valoración similar: el tiempo hasta la sedación o el tiempo hasta la tranquilización. El estudio de hoy se centró específicamente en fármacos dirigidos a lograr la sedación en un plazo de 15 a 30 minutos.
Esto tiene pleno sentido si lo analizamos desde la perspectiva del médico de urgencias. Si usted tiene a un paciente agitado en su servicio de urgencias que grita y golpea, su objetivo principal es lograr que ese paciente se seden para poder examinarlo y evaluarlo correctamente en busca de problemas médicos agudos. Por eso los médicos de urgencias suelen favorecer opciones que proporcionan una sedación inmediata, y por eso fármacos como la ketamina y el midazolam, antes utilizados principalmente en entornos de anestesia, encuentran cada vez más su lugar en los algoritmos oficiales para la agitación en el servicio de urgencias. Cuanto más rápido deja inconsciente a alguien un fármaco, mejor desempeño muestra en estos estudios.
Sin embargo, como psiquiatras que trabajamos en urgencias, nuestros objetivos suelen ser distintos de los de los médicos de urgencias, y a veces incluso están en conflicto con ellos. Por supuesto que nosotros también queremos que la persona esté más calmada para poder realizar una entrevista, pero no queremos que esté tan sedada que no pueda participar. De hecho, pocas cosas frustran más a los psiquiatras de urgencias que ser llamados a ver a un paciente que está completamente «apagado» y no puede responder a ninguna pregunta.
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Tratar el factor desencadenante de la agitación
Además, nuestro objetivo principal es tratar el factor subyacente que impulsa la agitación, que puede ser ansiedad, psicosis, abstinencia o algo completamente distinto, según la presentación clínica. En ese sentido, tendemos a adoptar un abordaje menos uniforme y más específico para manejar la agitación.
Si la agitación de alguien está siendo impulsada por una exacerbación de un trastorno del pensamiento primario, ¿por qué querría yo usar un fármaco como el midazolam o la ketamina, que no hará nada por su psicosis e incluso podría empeorarla? Si actúo con criterio, preferiría darle algo que comience a tratar la psicosis y que, al mismo tiempo, alivie el miedo y ayude a calmarlo. En ese caso, seguiría considerando seriamente el Haldol, aunque sepa que podría tardar un poco más en actuar.
Ciertamente podría considerar añadir un poco de lorazepam, de modo que el Haldol pueda potenciar el efecto sedante de la benzodiacepina. En el caso de la psicosis primaria, eso parece de bajo riesgo. De hecho, en el paciente maníaco, es probable que la benzodiacepina sume al efecto terapéutico.
Por otro lado, si creo que la agitación está impulsada por un delirium, me lo pensaré dos veces antes de añadir esa benzodiacepina al Haldol. Esto no quiere decir que nunca lo haría; desde luego no soy de los que piensan de forma absoluta que las benzodiacepinas son malas en el delirium, y a veces un poco de benzodiacepina, administrada en combinación con Haldol y usada con criterio, puede contribuir bastante a calmar al paciente. Pero en ese caso, probablemente intentaría primero el Haldol solo, y ciertamente nunca usaría ketamina ni midazolam en un paciente con delirium que está agitado.
¿Y la olanzapina? Creo que es una alternativa razonable al Haldol en muchos casos. Solo hay que tener presente que no puede combinarse directamente con una benzodiacepina, debido a esa advertencia algo controvertida sobre la supresión cardiopulmonar, y que en pacientes con delirium conlleva una carga anticolinérgica alta, especialmente con dosis repetidas.
Prescindir del tercer agente anticolinérgico
Una última cuestión que quiero destacar. Cuando me formé a mediados de la década de 2000, existía un tercer componente en el clásico «cóctel» de agitación de urgencias. Usábamos un 5-2-1 o un 5-2-50: el 5 era Haldol, el 2 era lorazepam, y el 1 era Cogentin, mientras que el 50 era Benadryl, uno de esos dos como tercer agente. La idea era que un fármaco anticolinérgico mitigaría aún más el riesgo de eventos distónicos con el Haldol.
Más recientemente, nuestro servicio de urgencias se ha alejado de añadir ese componente anticolinérgico, y en realidad creo que se trata de un buen cambio. Me ha sorprendido gratamente comprobar que en realidad no es necesario, y su eliminación no parece haber generado tasas más altas de EPS. Imagino que esto se debe, en parte, a que la presencia de la benzodiacepina probablemente ya es protectora por sí sola.
De hecho, el uso de dos fármacos en lugar de tres probablemente ha dado lugar a una sedación menos prolongada o a un menor «apagamiento» de los pacientes, lo que permite reevaluaciones más rápidas tras la medicación. Así que, si todavía utiliza ese tercer componente, podría intentar prescindir de él y ver si nota alguna diferencia.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis
Spyridon Siafis; Frederik Philipona; Nobuyuki Nomura, et al
Background
Several medications are available for rapid tranquilisation in psychomotor agitation, but choosing among them varies across local practices and this variation is compounded by inconsistent guidelines. We performed a systematic review with individual participant data network meta-analysis to inform evidence-based recommendations.
Methods
In this systematic review and individual participant data meta-analysis, we searched multiple databases from database inception to Nov 14, 2025, for randomised trials comparing intramuscular or intravenous treatments for rapid tranquilisation (primary outcome defined as sedation within 15-30 min) in patients with psychomotor agitation in general or psychiatric emergency settings. Anonymised individual participant data were collected and harmonised into a common dataset. Risk of bias was assessed using the RoB 2 tool. We performed Bayesian one-stage random-effects individual participant data network meta-regressions, accounting for between-study heterogeneity, drug classes, prognostic factors, and subgroup effects based on agitation severity. We combined individual participant data and aggregate data to evaluate side-effects. Confidence in the evidence was assessed using the Confidence In Network Meta Analysis (CINeMA) framework. People with lived experience were involved in the design and interpretation of the findings. The protocol was registered with PROSPERO (CRD42023402365).
Findings
We included 18 trials across eight regions (3411 participants; 1988 [58·3%] men, 1423 [41·7%] women; mean age 36·0 [SD 11·7] years), of which 13 trials (2705 participants) provided individual participant data for antipsychotics, benzodiazepines, and their combination. In moderate agitation, odds of achieving sedation relative to haloperidol monotherapy were higher with antipsychotic-benzodiazepine combinations (odds ratio [OR] 12·93, 95% credible interval [95% CrI] 3·00-50·91; relative risk [RR] 1·58), benzodiazepines (5·52, 1·37-21·02; 1·49), and other antipsychotics (4·54, 1·35-14·45; 1·45). In severe agitation, antipsychotic-benzodiazepine combinations were more effective than haloperidol (4·86, 1·28-17·54; 1·73), whereas results were uncertain for benzodiazepines (2·09, 0·58-6·99; 1·38) and other antipsychotics (1·70, 0·62-4·59; 1·28). Confidence in these estimates was very low, mainly due to imprecision and heterogeneity. Haloperidol monotherapy was associated with higher risk of extrapyramidal side-effects and benzodiazepines, alone or in combination, with hypotension.
Interpretation
Antipsychotic-benzodiazepine combinations might be among the most effective options for rapid tranquilisation in patients with psychomotor agitation but carry a risk of hypotension, whereas haloperidol monotherapy appeared among the least effective and is associated with extrapyramidal side-effects. These findings should be contextualised to the specific setting and patient characteristics, including the underlying agitation aetiology. Large trials are needed to provide more precise recommendations.
Funding
German Ministry of Research, Technology and Space and Swiss National Science Foundation.
Referencia
Siafis, S.; Philipona, F.; Nomura, N.; Milosavljević, F.; Chalkou, K.; Schneider-Thoma, J. et al. (2026). Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis. Lancet Psychiatry; 13(7):567-580.
