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08. Antipsicóticos para el TEPT con síntomas psicóticos: risperidona, aripiprazol y quetiapina

Publicado el 29 de abril de 2026 Fecha de caducidad de la certificación: 29 de abril de 2029 DOI: 10.64239/PI-ES-VL10908

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Puntos clave

La risperidona cuenta con la mayor evidencia proveniente de ECA para el TEPT con características psicóticas. Un ensayo específico fue diseñado para esta subpoblación.
Se prefiere el aripiprazol para la potenciación antipsicótica por su mejor perfil de efectos adversos en comparación con la risperidona o la quetiapina. Iniciar a 2–5 mg y titular hasta una dosis promedio de 12 mg.
Considerar quetiapina en dosis de 25–800 mg para los síntomas de reexperimentación, hiperactivación y psicosis. El antagonismo alfa-1 puede ser beneficioso para el sueño.

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Diapositivas y transcripción

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Esta es una continuación del algoritmo de psicofarmacología del TEPT. En esta sección vamos a analizar qué hacer cuando un paciente ha sido tratado con un ISRS y presenta síntomas psicóticos relacionados con su TEPT.

Referencias:

David Osser, M.D.

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Les muestro nuevamente el diagrama de flujo, y la flecha azul indica en qué punto del algoritmo nos encontramos. El paciente recibió un ensayo adecuado con un ISRS y su respuesta fue nula o parcial, además de presentar psicosis. Incluimos la psicosis en este punto porque los síntomas psicóticos relacionados con el TEPT podrían responder al ISRS, pero si no hubo ninguna respuesta, les explicaremos cuál consideramos la mejor opción.

Referencias:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic stress disorder psychopharmacology algorithm update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041

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Antes de continuar, quiero dar algunos ejemplos de síntomas psicóticos relacionados con el TEPT que se han descrito en la literatura. El grupo de Yale, liderado por Mark Hamner, ha mostrado especial interés en este subgrupo de pacientes con TEPT y psicosis. Entre los ejemplos se incluyen alucinaciones auditivas, como escuchar soldados que gritan. Por ejemplo, un soldado pudo haber tenido la tarea de recoger los cuerpos o partes de cuerpos de compañeros caídos en Afganistán, colocarlos en bolsas y llevarlos de regreso a la base. Durante esa experiencia, otros soldados heridos podían estar gritando de dolor mientras sus compañeros los atendían. Este es el tipo de experiencia traumática que puede vivirse en un contexto bélico.

Referencias:

Hamner, M. B., Frueh, B. C., Ulmer, H. G., Huber, M. G., Twomey, T. J., Tyson, C., & Arana, G. W. (2000). Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: Comparative severity. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188(4), 217–221. https://doi.org/10.1097/00005053-200004000-00004

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Otro ejemplo es el de una persona que sufrió un ataque o agresión como trauma principal y que puede presentar alucinaciones visuales, similares a flashbacks en los que el agresor parece estar a punto de atacarla nuevamente. También pueden aparecer delirios no bizarros relacionados específicamente con el trauma, vinculados a situaciones de peligro que, aunque perturbadoras, no resultan extravagantes. Por lo general, los delirios bizarros se asocian con trastornos psicóticos primarios. Pueden presentarse delirios paranoides, pero habitualmente no se acompañan del aplanamiento afectivo ni del pensamiento desorganizado propios de la esquizofrenia.

Referencias:

Hamner, M. B., Frueh, B. C., Ulmer, H. G., Huber, M. G., Twomey, T. J., Tyson, C., & Arana, G. W. (2000). Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: Comparative severity. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188(4), 217–221. https://doi.org/10.1097/00005053-200004000-00004

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¿Con qué estudios contamos para esta condición? La mejor evidencia disponible es con risperidona. Existen reportes de etiqueta abierta del Dr. Hamner y otro de Rothbaum y colaboradores.

Referencias:

Hamner, M. B., Faldowski, R. A., Ulmer, H. G., Frueh, B. C., Huber, M. G., & Arana, G. W. (2003). Adjunctive risperidone treatment in post-traumatic stress disorder: A preliminary controlled trial of effects on comorbid psychotic symptoms. International Clinical Psychopharmacology, 18(1), 1–8. https://doi.org/10.1097/00004850-200301000-00001
Rothbaum, B. O., Killeen, T. K., Davidson, J. R., Brady, K. T., Connor, K. M., & Heekin, M. H. (2008). Placebo-controlled trial of risperidone augmentation for selective serotonin reuptake inhibitor-resistant civilian posttraumatic stress disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 520-525. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0402

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La quetiapina cuenta con datos de estudios de etiqueta abierta. En el estudio de Villarreal de 2016 se encontró una mejoría significativa en los síntomas globales del TEPT, especialmente en los grupos de re-experimentación e hiperactivación, así como en depresión, ansiedad y síntomas psicóticos positivos, aunque no en los síntomas negativos. Se trata de un estudio positivo, pero la muestra era heterogénea: algunos participantes presentaban síntomas psicóticos positivos y otros no, por lo que no es posible determinar si las mejorías se limitaron a quienes tenían psicosis. En otras palabras, la quetiapina cuenta con evidencia razonable como una buena opción terapéutica. Villarreal también aportó datos en monoterapia; la dosis inicial fue de 25 mg y se llegó hasta 800 mg.

Referencias:

Villarreal, G., Hamner, M. B., Cañive, J. M., Robert, S., Calais, L. A., Durklaski, V., Zhai, Y., & Qualls, C. (2016). Efficacy of quetiapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: A randomized, placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 173(12), 1205-1212. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070967
Villarreal, G., Hamner, M. B., Qualls, C., & Cañive, J. M. (2018). Characterizing the effects of quetiapine in military post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 48(2), 8-17. https://doi.org/10.64719/pb.4561

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Además, la quetiapina tiene efectos particulares sobre los receptores de dopamina, serotonina, norepinefrina, neuropéptido Y y CRH, lo que podría explicar sus beneficios en el TEPT. El antagonismo alfa-1 puede contribuir a mejorar el sueño y las pesadillas. Por lo tanto, la quetiapina es sin duda un tratamiento para el TEPT y posiblemente también para los síntomas psicóticos.

Referencias:

Villarreal, G., Hamner, M. B., Cañive, J. M., Robert, S., Calais, L. A., Durklaski, V., Zhai, Y., & Qualls, C. (2016). Efficacy of quetiapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: A randomized, placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 173(12), 1205-1212. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070967
Villarreal, G., Hamner, M. B., Qualls, C., & Cañive, J. M. (2018). Characterizing the effects of quetiapine in military post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 48(2), 8-17. https://doi.org/10.64719/pb.4561

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¿Qué hay del aripiprazol? La evidencia de risperidona y quetiapina es más sólida, pero en general el aripiprazol presenta menos efectos secundarios que estos dos medicamentos. Si se va a utilizar un antipsicótico, ¿qué evidencia tenemos del aripiprazol para la psicosis? Contamos con una revisión retrospectiva de historias clínicas en la que, al añadirlo como tratamiento adyuvante, mejoró los grupos sintomáticos del TEPT y la gravedad de la depresión. Los demás medicamentos se mantuvieron constantes; el aripiprazol se inició entre 2 y 5 mg y se tituló hasta una dosis promedio final de 12,4 mg, con mejorías en algunas escalas de evaluación.

Referencias:

Richardson, J. D., Fikretoglu, D., Liu, A., & McIntosh, D. (2011). Aripiprazole augmentation in the treatment of military-related PTSD with major depression: a retrospective chart review. BMC Psychiatry, 11, 86. https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-86

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También existe un ensayo controlado aleatorizado de aripiprazol para el TEPT, aunque con apenas 16 pacientes. ¿Qué mostró? Una mejoría no significativa en síntomas de TEPT, depresión y psicosis con aripiprazol adyuvante durante ocho semanas en este ensayo controlado con placebo.

Referencias:

Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Al analizar todos estos estudios en conjunto, el aripiprazol se perfila como una opción posible, con la ventaja de tener menos efectos secundarios. ¿A qué conclusión llegamos? En estos estudios, la monoterapia con aripiprazol resultó eficaz para el TEPT y la depresión comórbida en algunos veteranos.

Referencias:

Richardson, J. D., Fikretoglu, D., Liu, A., & McIntosh, D. (2011). Aripiprazole augmentation in the treatment of military-related PTSD with major depression: a retrospective chart review. BMC Psychiatry, 11, 86. https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-86
Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Naylor realizó un ensayo de monoterapia con aripiprazol, iniciando con 5 mg y alcanzando una dosis media final de 10 mg a la semana 8. Fue bien tolerado y la intensidad y frecuencia de los efectos secundarios disminuyeron con el tiempo, siendo la acatisia el más relevante. Sin embargo, la mejoría en los síntomas del TEPT no fue significativa.

Referencias:

Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Youssef también realizó un estudio de monoterapia con dosificación flexible entre 5 y 30 mg. Los efectos secundarios incluyeron aumento de peso, dificultades de concentración, acatisia, náuseas y sensación de entumecimiento y hormigueo. No obstante, se observó una mejoría significativa en las puntuaciones totales de la CAP, que es una escala para el TEPT, especialmente en el grupo B, y también mejoría en las tres subescalas de la PANSS. En términos generales, fue un estudio positivo para el TEPT, y la PANSS, que mide los síntomas psicóticos, mejoró en las tres subescalas.

Referencias:

Youssef, N. A., Marx, C. E., Bradford, D. W., Zinn, S., Hertzberg, M. A., Kilts, J. D., Naylor, J. C., Butterfield, M. I., & Strauss, J. L. (2012). An open-label pilot study of aripiprazole for male and female veterans with chronic post-traumatic stress disorder who respond suboptimally to antidepressants. International Clinical Psychopharmacology, 27(4), 191–196. https://doi.org/10.1097/YIC.0b013e328352ef4e

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En conclusión, los puntos clave de esta sección son los siguientes: algunos pacientes con TEPT presentan síntomas psicóticos que, por definición, están relacionados con los eventos traumáticos. Es fundamental descartar un trastorno psicótico primario y tratarlo con el algoritmo correspondiente. En los casos de psicosis asociada al TEPT, en ocasiones remite con un ISRS; si no es así, recomendamos agregar un antipsicótico.

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La risperidona cuenta con la mejor evidencia, respaldada por un ensayo controlado aleatorizado claro y específico para esta subpoblación. La quetiapina tuvo un ECA con una población más heterogénea. El aripiprazol presenta menos efectos secundarios y parece ser eficaz, por lo que lo favorecemos como el primer antipsicótico a considerar en este punto del algoritmo.

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09. Tratamiento de segunda línea para el TEPT: venlafaxina, duloxetina y mirtazapina

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Aplicar un algoritmo secuencial y basado en evidencia de farmacoterapia para el TEPT que aborde primero las alteraciones del sueño con prazosina y agentes hipnóticos adyuvantes antes de iniciar SSRI o SNRI.
Comparar la eficacia y las limitaciones de los SSRI, SNRI, antipsicóticos y anticonvulsivantes para el TEPT, y seleccionar los agentes de segunda y tercera línea apropiados cuando los ensayos iniciales no resultan efectivos.
Ajustar el manejo farmacológico en pacientes con TEPT y comorbilidades —incluyendo trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar, síntomas psicóticos y embarazo— y aplicar estrategias de augmentación en respondedores parciales.

Fecha de publicación original: 29 de abril de 2026
Fecha de vencimiento: 29 de abril de 2029

Docente: David Osser, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

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Siga estos pasos para obtener crédito CME:

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

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Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

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Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
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