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05. Inicio del sueño en el TEPT: hidroxizina, trazodona y clonidina

Publicado el 29 de abril de 2026 Fecha de caducidad de la certificación: 29 de abril de 2029 DOI: 10.64239/PI-ES-VL10905

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Puntos clave

Utilizar hidroxizina como tratamiento de primera línea y trazodona como segunda línea para el insomnio de conciliación en el TEPT, una vez que la prazosina haya abordado las pesadillas y los despertares nocturnos.
Considerar clonidina cuando se requiera sedación y mantenimiento del sueño. Titular hasta 0,5 mg por la noche; 0,05 mg diurno hasta TID según necesidad.
Evaluar la presencia de insomnio condicionado cuando persiste el miedo a las pesadillas. De confirmarse, priorizar la TCC-I por encima del escalado de medicación hipnótica.

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Diapositivas y transcripción

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Continuamos con esta presentación sobre un algoritmo para el tratamiento psicofarmacológico del TEPT. En esta sección, hablaremos sobre el manejo de las dificultades para iniciar el sueño en el TEPT, es decir, el problema de conciliar el sueño.

Referencias:

David Osser, M.D.

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Como pueden ver en el diagrama de flujo, nos encontramos en el punto donde el paciente no puede conciliar el sueño. Puede que haya llegado aquí porque ese es su problema principal, o porque ya tratamos la dificultad para mantener el sueño pero aún persiste la dificultad para iniciarlo. ¿Qué recomendamos entonces? Consideramos la hidroxizina como primera línea y la trazodona como segunda línea. Si la prazosina fue eficaz para las pesadillas y los despertares nocturnos pero la insomnio de inicio persiste, nuevamente: hidroxizina primero, trazodona segundo. Sin embargo, contamos con datos de series de casos sobre la clonidina que nos llevan a considerarla como una opción.

Referencias:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Ahmadpanah, M., Sabzeiee, P., Hosseini, S. M., Torabian, S., Haghighi, M., Jahangard, L., Bajoghli, H., Holsboer-Trachsler, E., & Brand, S. (2014). Comparing the effect of prazosin and hydroxyzine on sleep quality in patients suffering from posttraumatic stress disorder. Neuropsychobiology, 69(4), 235–242. https://doi.org/10.1159/000362243

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Esta fue una serie de casos con revisión retrospectiva de historias clínicas de 79 veteranos en Chicago, en un centro de la VA, a quienes se les prescribió clonidina para los problemas de sueño relacionados con el TEPT. Al evaluar la CGI, es decir, la Impresión Clínica Global de Mejoría, de forma retrospectiva, se observó que el 72% cumplió los criterios de mejoría: fueron calificados como muy mejorados o muchísimo mejorados según la CGI. Lamentablemente, no hubo grupo control con placebo, por lo que no es posible saber cómo habría respondido dicho grupo. Además, se reportaron efectos secundarios mínimos.

Referencias:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

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Sé que muchos clínicos la están usando actualmente antes que la prazosina. Sin embargo, la clonidina no cuenta con ningún estudio controlado. ¿Por qué usarla primero cuando disponemos de un medicamento respaldado por 10 ensayos controlados con placebo, de los cuales 7 fueron positivos? Además, la clonidina es un antihipertensivo potente, mucho más que la prazosina, lo que significa que generará más problemas de presión arterial de los necesarios, y todo esto sin contar con ninguna evidencia proveniente de ensayos controlados con placebo.

Referencias:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008
Wendell, K. R., & Maxwell, M. L. (2015). Evaluation of clonidine and prazosin for the treatment of nighttime posttraumatic stress disorder symptoms. Federal Practitioner, 32(11), 8-14.

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La dosis sugerida de clonidina, basada en la experiencia retrospectiva de Burek, es de 0,1 mg a 0,2 mg al acostarse, con posibilidad de aumentarla hasta 0,5 mg si se tolera. Además, en su clínica también se administra durante el día: 0,05 mg, es decir, la mitad de un comprimido de 0,1 mg, hasta tres veces al día según sea necesario para los síntomas diurnos del TEPT.

Referencias:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

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Algunos clínicos han probado el parche de clonidina para lograr un mayor control de la liberación del medicamento a lo largo del día. La experiencia de Burek indica que es útil tanto para conciliar el sueño como para mantenerlo, de manera similar a la prazosina.

Referencias:

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

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Con esto concluimos esta breve sección sobre las alternativas para el tratamiento del sueño. Es importante evaluar las múltiples causas que pueden dificultar el inicio del sueño, entre ellas el insomnio condicionado. Este tipo de insomnio ocurre cuando, en algún momento, algo causó una gran dificultad para dormir, como las pesadillas, generando miedo a dormir. Incluso sin pesadillas, la experiencia de dar vueltas en la cama puede convertirse en un trauma en sí misma. Aunque se haya resuelto la causa original, la persona sigue preocupada por no poder dormir y se queda mirando el reloj: ‘¿Qué hora es? Ya es la una de la mañana. Tengo que levantarme para trabajar. Ahora son la una y media…’ Esa preocupación constante es lo que se conoce como insomnio condicionado.

Referencias:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Kanady, J. C., Talbot, L. S., Maguen, S., Straus, L. D., Richards, A., Ruoff, L., & Neylan, T. C. (2018). Cognitive behavioral therapy for insomnia reduces fear of sleep in individuals with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(7), 1177–1188. https://doi.org/10.5664/jcsm.7224

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El mejor tratamiento para esto es la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, la TCC-I, donde se le enseña al paciente a redirigir sus pensamientos hacia algo más relajante, en lugar de seguir preocupándose por no poder conciliar el sueño.

Referencias:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Kanady, J. C., Talbot, L. S., Maguen, S., Straus, L. D., Richards, A., Ruoff, L., & Neylan, T. C. (2018). Cognitive behavioral therapy for insomnia reduces fear of sleep in individuals with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(7), 1177–1188. https://doi.org/10.5664/jcsm.7224

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Los puntos clave son los siguientes: en esta breve sección abordamos los problemas para conciliar el sueño, que pueden ser el problema principal o un problema residual tras haber tratado exitosamente los despertares nocturnos con prazosina, ya que este medicamento no es sedante y tiene un beneficio mínimo para iniciar el sueño. ¿Qué se recomienda entonces para conciliar el sueño? Siguiendo el principio de nuestros algoritmos de utilizar medicamentos con la mejor evidencia disponible, elegimos la hidroxizina como primera opción. Luego sugerimos la trazodona, que prácticamente no cuenta con estudios significativos en TEPT pero es ampliamente utilizada. Parece ayudar a conciliar el sueño, aunque generalmente no tiene efecto sobre las pesadillas ni los despertares nocturnos.

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También hablé sobre la clonidina como una opción prometedora, más sedante que la prazosina y probablemente más eficaz para conciliar el sueño. Ya describí la serie publicada de 79 pacientes tratados con clonidina, en la que el 49% fue calificado como muy mejorado o muchísimo mejorado según la CGI.

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06. Quetiapina, benzodiacepinas y tricíclicos: por qué evitarlos para el insomnio en el TEPT

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Aplicar un algoritmo secuencial y basado en evidencia de farmacoterapia para el TEPT que aborde primero las alteraciones del sueño con prazosina y agentes hipnóticos adyuvantes antes de iniciar SSRI o SNRI.
Comparar la eficacia y las limitaciones de los SSRI, SNRI, antipsicóticos y anticonvulsivantes para el TEPT, y seleccionar los agentes de segunda y tercera línea apropiados cuando los ensayos iniciales no resultan efectivos.
Ajustar el manejo farmacológico en pacientes con TEPT y comorbilidades —incluyendo trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar, síntomas psicóticos y embarazo— y aplicar estrategias de augmentación en respondedores parciales.

Fecha de publicación original: 29 de abril de 2026
Fecha de vencimiento: 29 de abril de 2029

Docente: David Osser, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
Los participantes deben completar la actividad en línea dentro del período de validez del crédito indicado anteriormente.

Siga estos pasos para obtener crédito CME:

Vea el contenido educativo requerido en la página de este curso.
Complete la Evaluación Posterior a la Actividad para proporcionar la retroalimentación necesaria para fines de acreditación continua y para el desarrollo de futuras actividades. NOTA: Completar la Evaluación Posterior a la Actividad después del cuestionario es requisito para recibir el crédito obtenido.
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Tenga en cuenta que las fechas de finalización de los certificados de CME y SA CME se registran en horario UTC. Según su zona horaria local, las actividades completadas al final del día pueden aparecer en su certificado con la fecha del día siguiente.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

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Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.