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En este Quick Take, voy a hablar sobre el cambio de antipsicóticos. Es una práctica habitual en nuestra especialidad, por lo que cuando vi que un colega, Christoph Correll, publicó un artículo en la revista CNS Drugs titulado «Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review», mi interés se despertó de inmediato. ¿Qué sabemos realmente sobre esta práctica?
El cambio de antipsicóticos como competencia clínica fundamental
Desde el punto de vista clínico, esta cuestión resulta frecuente, ya que los pacientes solicitan cambiar de antipsicótico con regularidad, al menos en mi práctica, ya sea por efectos secundarios o por eficacia insuficiente. Por ello, el cambio de antipsicóticos constituye una competencia clínica esencial para el psiquiatra. El manuscrito incluye una excelente sección introductoria sobre la farmacocinética y farmacodinámica de los antipsicóticos, así como un análisis de los fenómenos de rebote y abstinencia y los distintos tipos de cambio fundamentados en principios farmacocinéticos y farmacodinámicos.
Considero que contar con conocimientos básicos sobre el perfil de receptores de un fármaco, el grado de bloqueo dopaminérgico y las semividas es importante y útil; sin embargo, el objetivo de esta revisión era examinar qué se conoce realmente, a partir de ensayos clínicos, sobre las diferentes estrategias de cambio. Pasemos a esta parte del manuscrito.
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Alcance de la revisión sistemática y lagunas identificadas
No voy a entrar en los detalles técnicos del manuscrito, salvo para señalar que se trata de una revisión sistemática estándar de datos relevantes basada en la literatura en inglés, que identificó 80 artículos pertinentes: 58 estudios y 22 revisiones o metanálisis. Es importante destacar que el Dr. Correll incluyó únicamente antipsicóticos orales, quedando excluidos los antipsicóticos inyectables de acción prolongada. La laguna más significativa de esta revisión es la ausencia del antipsicótico más recientemente aprobado en Estados Unidos: KarXT (xanomelina), cuyo mecanismo de acción difiere del bloqueo dopaminérgico predominante en otros fármacos de su clase.
Solo cuatro fármacos cuentan con datos de cambio
La conclusión principal, sin lugar a dudas, es que únicamente cuatro estudios reportaron resultados comparativos entre diferentes estrategias de cambio. Dichos estudios abarcaron específicamente aripiprazol, clozapina, iloperidona y ziprasidona. En otras palabras, para la mayoría de los fármacos disponibles, la literatura de ensayos clínicos ofrece una orientación muy limitada.
Permítanme añadir las dos conclusiones principales del Dr. Correll:
- Se requiere investigación futura, en particular sobre el cambio entre antipsicóticos con características farmacodinámicas y farmacocinéticas diferentes, y sobre los cambios potencialmente asociados a síntomas de rebote o abstinencia.
- Los métodos de cambio gradual fueron los preferidos, ya que pueden mejorar la tolerabilidad y reducir los fenómenos de rebote en pacientes con esquizofrenia estable.
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Seis recomendaciones clínicas para el cambio de antipsicóticos
Lamentablemente, creo que el cambio de antipsicóticos seguirá siendo un área huérfana de investigación clínica. Por ello, cada clínico deberá desarrollar su propia experiencia para llevar a cabo estos cambios.
No quisiera dejarles sin orientación práctica, por lo que me gustaría ofrecer mis seis recomendaciones clínicas sobre el cambio en el ámbito ambulatorio. Este contexto puede diferir del hospitalario: en el paciente ambulatorio, el cambio generalmente no es una urgencia, sino una decisión electiva que puede planificarse con antelación.
1. Cambie de forma gradual, pero cambie
Si bien coincido con la recomendación de realizar el cambio de antipsicóticos de forma gradual, también quiero advertir sobre el riesgo de hacerlo demasiado lentamente, lo que puede derivar en la denominada «reducción estancada»: una reducción que no culmina en el cambio, sino en polifarmacia.
El objetivo del cambio es precisamente cambiar, no terminar con dos antipsicóticos. Establezca esta expectativa con su paciente desde el principio. Y aunque puede mostrarse flexible en el proceso, debe mantener siempre este objetivo en mente.
En la mayoría de los pacientes, el cambio puede completarse en uno o dos meses, tres como máximo. Superado ese plazo, el riesgo de una reducción estancada o indefinida se vuelve real.
2. Considere la titulación cruzada en meseta
Muchos fármacos pueden cambiarse mediante una titulación cruzada, específicamente una titulación cruzada en meseta, en la que se introduce el nuevo antipsicótico de forma gradual y solo se comienza a reducir el anterior una vez que se ha alcanzado el estado estacionario con el nuevo fármaco a dosis terapéutica.
Esta estrategia evita dejar al paciente sin cobertura adecuada por niveles plasmáticos subterapéuticos y minimiza los fenómenos de rebote.
3. Gestione los efectos secundarios superpuestos
Se debe tener precaución al combinar fármacos con perfiles de efectos secundarios superpuestos, incluyendo antipsicóticos que prolongan el QTc, los que producen sedación, los que se unen con alta afinidad a la dopamina causando síntomas extrapiramidales (EPS) o los que provocan hipotensión ortostática.
En estos casos, durante la titulación cruzada, puede ser conveniente comenzar a reducir el antipsicótico anterior antes de alcanzar la dosis objetivo completa del nuevo fármaco, con el fin de minimizar los efectos secundarios aditivos.
4. Simplifique la pauta
Si la pauta de titulación cruzada es demasiado compleja, los pacientes encontrarán la manera de no seguirla correctamente.
Un corolario clínico: realice visitas frecuentes durante el cambio, por ejemplo semanales, e involucre a familiares u otros agentes de apoyo relevantes cuando sea posible.
5. Prepare al paciente antes de iniciar el cambio
Prepare a su paciente antes de iniciar el cambio, incluyendo la reducción de la polifarmacia y de las dosis elevadas de antipsicóticos antes de comenzar formalmente el proceso. Considero que este tiempo de preparación es una inversión valiosa para lograr un cambio exitoso.
6. La interrupción de clozapina requiere especial precaución
Tenga especial cuidado con la interrupción brusca de clozapina (que puede ser necesaria ante efectos secundarios graves como la agranulocitosis), ya que puede producirse un cuadro complejo de rebote colinérgico y psicosis-delirium por abstinencia. En este período puede ser necesario añadir un fármaco anticolinérgico.
Espero que estas consideraciones le ayuden a afrontar el próximo cambio de antipsicótico con mayor seguridad, aun reconociendo que, como hemos visto, la evidencia disponible en la literatura es todavía limitada.
Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review
Christoph U. Correll
Background
Antipsychotic switching is common in the treatment of schizophrenia. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antipsychotics can inform switch strategies, as switching from shorter to longer half-life antipsychotics and switching from more antagonistic to less antagonistic or partial agonist agents at dopaminergic, histaminergic, and cholinergic receptors can lead to withdrawal or rebound symptoms, potentially complicating switch results. This systematic literature review of studies investigated switching strategies between oral antipsychotics. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antipsychotics that can influence switch outcomes were also extracted from publications and prescribing information.
Methods
MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and PubMed databases were queried (last search 13 May 2024) for articles published from 1 June 2010 to 1 April 2024, with keywords (schizophr* OR schizoaff*) AND (antipsychotic*) AND (switch*). Randomized controlled trials, open-label studies, meta-analyses, and reviews of oral antipsychotic switching were included. Records were excluded if they investigated a disease other than schizophrenia or schizoaffective disorder or focused on long-acting injectable or non-approved antipsychotics. Data on switch strategies investigated and study outcomes were manually extracted from randomized controlled trials and open-label switch studies of oral antipsychotics in schizophrenia or schizoaffective disorder. Meta-analyses and review articles were summarized. There was no assessment for risk of bias or specific method to synthesize results.
Results
Of the 579 records identified during the systematic review, 80 articles investigated switching of oral antipsychotics in adult patients with schizophrenia, including 58 randomized and non-randomized studies (9 of which investigated ≥ 1 antipsychotic) and 22 review articles or meta-analyses. The antipsychotics investigated during this period were: aripiprazole (studies = 18); paliperidone, ziprasidone, olanzapine, and risperidone (studies = 7 each); brexpiprazole, clozapine and lurasidone (studies = 4 each); amisulpride, (studies = 3); quetiapine and iloperidone (studies = 2 each); and asenapine and lumateperone (1 study each). Most studies that reported a switch method employed cross-titration switching (studies = 39; 69.6%), while abrupt switching (studies = 10; 17.9%) and switching at investigator’s discretion (studies = 7; 12.5%) were rare. A total of 24 studies (N = 3440 patients) had statistical comparisons between treatment groups, but few studies specifically statistically compared outcomes between different switch strategies (1 trial each for aripiprazole, clozapine, iloperidone, and ziprasidone; N = 666 patients), with mixed outcomes. Frequencies of sedative rescue treatments, which could have attenuated potential withdrawal symptoms, were rarely disclosed.
Conclusions
Despite the importance and frequency of antipsychotic switching, few studies have specifically investigated outcomes of different switch strategies. General clinical preference appears to utilize gradual switching approaches to avoid potential rebound symptoms. Future research with current and emerging antipsychotics is needed, especially for switching between antipsychotics with different receptor profiles and for switches that are potentially vulnerable to rebound and withdrawal symptoms.
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Referencia
Correll, C. (2025). Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review. CNS Drugs; 39(10):913-935.
