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06. Insuficiencia renal y farmacoterapia de las adicciones: ajuste de naltrexona, acamprosato, gabapentina y topiramato

Publicado el 6 de marzo de 2026 Fecha de caducidad de la certificación: 6 de marzo de 2029 DOI: 10.64239/PI-ES-VL10206

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Puntos clave

• En caso de insuficiencia renal, reducir la dosis de gabapentina de forma escalonada según la gravedad de la ERC (leve: ~450 mg/día, moderada: ~200 mg/día, grave: ~100 mg/día). La gabapentina es dializante. Añadir una dosis suplementaria tras cada sesión de hemodiálisis.
• El topiramato puede causar acidosis metabólica mediante la inhibición de la anhidrasa carbónica. Este efecto es aditivo al de la acidosis asociada a la enfermedad renal. Monitorizar los niveles de bicarbonato y reducir a la mitad la dosis estándar cuando el FGR descienda por debajo de 60.
• El acamprosato está contraindicado en la insuficiencia renal grave (ClCr <30 mL/min); reducir la dosis a la mitad en la insuficiencia moderada. El disulfiram y la naltrexona carecen de guías formales de ajuste, aunque requieren precaución en todos los estadios de la ERC.

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Diapositivas y transcripción

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Ahora hablaremos sobre cómo ajustar los medicamentos para el trastorno por uso de sustancias en pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia renal y farmacoterapia de las adicciones: ajuste de naltrexona, acamprosato, gabapentina y topiramato Diapositiva 1 de 16

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La insuficiencia renal es algo que encontrarán tanto en pacientes con trastornos por uso de sustancias como en aquellos sin este diagnóstico. En cualquier momento dado, hay aproximadamente medio millón de personas en diálisis en los Estados Unidos. Quizás les sorprenda saber que 1 de cada 7 adultos estadounidenses tiene enfermedad renal crónica. Dado que quienes padecen trastornos por uso de sustancias presentan tasas más elevadas de enfermedades cardiovasculares, este grupo tiene un mayor riesgo de daño renal, especialmente a medida que envejecen.

Referencias:

The National Forum of ESRD Networks. (2025, March 31). Quarterly National ESRD Census. https://www.esrdnetworks.org
Centers for Disease Control and Prevention. (2023). Chronic kidney disease in the United States, 2023. Chronic Kidney Disease. https://tinyurl.com/ywx9an5j

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El trastorno por uso de sustancias en sí mismo puede provocar directamente lesión renal aguda y enfermedad renal crónica, incluyendo la enfermedad renal en etapa terminal. Por ejemplo, el trastorno por uso de alcohol se ha asociado con casi el doble de la incidencia de enfermedad renal crónica.

Referencias:

Li, D., Xu, J., Liu, F., Wang, X., Yang, H., & Li, X. (2019). Alcohol drinking and the risk of chronic kidney damage: A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(7), 1360–1372. https://doi.org/10.1111/acer.14112
Pan, C., Ju, T. R., Lee, C. C., Chen, Y., Hsu, C., Hung, D., Chen, W., & Wang, I. (2018). Alcohol use disorder tied to development of chronic kidney disease: A nationwide database analysis. PLOS One, 13(9), e0203410. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203410

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Los pacientes que llegan a urgencias por intoxicación con metanfetamina o cocaína presentan una alta incidencia de necrosis tubular aguda inducida por rabdomiólisis, y un tercio de ellos progresa a insuficiencia renal. Por lo tanto, no solo el trastorno por uso de opioides y el trastorno por uso de alcohol, sino especialmente los trastornos por uso de psicoestimulantes, conllevan un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal.

Referencias:

Richards, J. R., Johnson, E. B., Stark, R. W., & Derlet, R. W. (1999). Methamphetamine abuse and rhabdomyolysis in the ED: a 5-year study. The American Journal of Emergency Medicine, 17(7), 681-685. https://doi.org/10.1016/s0735-6757(99)90159-6
Amanollahi, A., Moradi, M., & Asghari, M. (2023). Incidence of rhabdomyolysis occurrence in psychoactive substance intoxication: A systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 13, 45031. https://doi.org/10.1038/s41598-023-45031-4

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Veamos ahora cómo ajustar los medicamentos. Como mencioné, la enfermedad cardiovascular aumenta el riesgo de enfermedad renal. Por eso, lo primero que quiero abordar es la farmacoterapia para dejar de fumar. La vareniclina, conocida en los Estados Unidos como Chantix, se excreta principalmente por vía renal. Aunque el riesgo de reacciones tóxicas puede ser mayor en personas con función renal deteriorada, este medicamento tiene una ventana terapéutica amplia y no se recomienda ajustar la dosis.

Referencias:

Saeed, D., Reza, T., Shahzad, M. W., Karim Mandokhail, A., Bakht, D., Qizilbash, F. H., Silloca-Cabana, E. O., Ramadhan, A., & Bokhari, S. F. H. (2023). Navigating the crossroads: Understanding the link between chronic kidney disease and cardiovascular health. Cureus, 15(12), e51362. https://doi.org/10.7759/cureus.51362

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La terapia de reemplazo de nicotina no ha sido muy estudiada en este contexto, por lo que no hay ajustes de dosis establecidos; sin embargo, conviene estar atentos a signos de sobredosificación, como nerviosismo o dolor de cabeza. En cuanto al bupropión, su eliminación es significativamente menor en pacientes con insuficiencia renal. Aunque no existe un ajuste de dosis formalmente descrito, yo tendería a limitar la dosis a aproximadamente 150 mg al día, especialmente en insuficiencia renal moderada y grave. Algunos especialistas aplicarían esta misma restricción incluso en la insuficiencia renal leve.

Referencias:

Turpeinen, M., Koivuviita, N., Tolonen, A., Reponen, P., Lundgren, S., Miettunen, J., Metsärinne, K., Rane, A., Pelkonen, O., & Laine, K. (2007). Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of bupropion and its metabolites. British Journal of Clinical Pharmacology, 64(2), 165–173. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2007.02866.x
Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295

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¿Qué ocurre con el trastorno por uso de alcohol? En el caso del disulfiram, dado el riesgo de una reacción disulfiram-alcohol accidental, debe usarse con extrema precaución en pacientes con nefritis crónica o aguda.

Referencias:

Stokes, M., Patel, P., & Abdijadid, S. (2024, September 10). Disulfiram. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459340/

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La naltrexona y sus metabolitos principales se excretan principalmente por la orina, por lo que se recomienda precaución al administrar este medicamento en presencia de insuficiencia renal. Cabe señalar que no es dializable. La farmacocinética de la naltrexona inyectable no se ve alterada en pacientes con insuficiencia renal leve, pero en aquellos con insuficiencia renal moderada a grave, se recomienda precaución.

Referencias:

U.S. Food and Drug Administration. (2024). Naltrexone hydrochloride tablet — structured product labeling (SPL). https://tinyurl.com/2ahns9u8

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El acamprosato es uno de los medicamentos que requiere ajuste de dosis. En la insuficiencia renal moderada, con un aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min, se recomienda comenzar con la mitad de la dosis habitual: un comprimido de 333 mg tres veces al día. Los comprimidos de acamprosato cálcico de liberación retardada están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal grave, definida como un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min. En algunos casos, se ha reportado insuficiencia renal aguda durante el tratamiento con acamprosato cálcico.

Referencias:

Scott, L. J., Figgitt, D. P., Keam, S. J., & Waugh, J. (2005). Acamprosate: A review of its use in the maintenance of abstinence in patients with alcohol dependence. CNS Drugs, 19(5), 445-464. https://doi.org/10.2165/00023210-200519050-00006

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El baclofeno se excreta principalmente sin cambios por la orina, por lo que puede ser necesario reducir la dosis.

Referencias:

Viavonou, R., Perreault, M. M., Barriere, O., Shink, E., Tremblay, P. O., Larouche, R., et al. (2014). Pharmacokinetic characterization of baclofen in patients with chronic kidney disease: Dose adjustment recommendations. Journal of Clinical Pharmacology, 54, 584-592. https://doi.org/10.1002/jcph.247

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La siguiente diapositiva trata sobre la gabapentina. En insuficiencia renal leve, con un FG de 30 a 59, se recomienda reducir la dosis aproximadamente a la mitad, pasando de 900 a 400 mg al día. En insuficiencia renal moderada, con un FG de 15 a 29, se reduce nuevamente a la mitad, llegando a 200 mg. En insuficiencia renal grave, con un FG de 15 o menos, cuando se considera la diálisis, la dosis es de 100 mg. Es importante recordar que ante una disminución progresiva de la función renal, se debe reducir la dosis de gabapentina de manera proporcional. Además, la gabapentina es dializable, por lo que se recomienda administrar una dosis adicional después de cada sesión de hemodiálisis. En los casos de dosis más bajas, cuando se utiliza hemodiálisis, se añaden 125 mg adicionales de gabapentina tras la sesión, además de la dosis diaria de 100 mg correspondiente a pacientes con un FG de 15 o menos.

Referencias:

U.S. Food and Drug Administration. (2017). Neurontin (gabapentin) prescribing information. https://tinyurl.com/5xv4jzjt

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El topiramato puede causar acidosis metabólica mediante la inhibición de la anhidrasa carbónica y la pérdida de bicarbonato. Este efecto puede sumarse a la acidosis asociada a la enfermedad renal, resultando en dos fuentes simultáneas de acidosis metabólica. Esta condición puede presentarse en cualquier momento durante el tratamiento y es especialmente peligrosa durante el embarazo, ya que puede tener efectos adversos sobre el feto. Por lo tanto, debe usarse con precaución y se recomienda monitorizar los niveles de bicarbonato si se utiliza este medicamento en presencia de insuficiencia renal.

Referencias:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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También es necesario ajustar la dosis. Con un FG inferior a 60, se recomienda usar la mitad de la dosis habitual para adultos. En insuficiencia renal moderada, se indica una reducción del 42%, y en insuficiencia grave, del 50%, lo que en la práctica equivale a reducir la dosis a la mitad en ambos casos. La hemodiálisis elimina la mayor parte del topiramato, por lo que este medicamento es dializable.

Referencias:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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En cuanto a los medicamentos para el trastorno por uso de opioides, la farmacocinética de la metadona no ha sido evaluada en pacientes con insuficiencia renal. Dado que tanto la metadona como sus metabolitos se excretan en la orina en grado variable, se recomienda iniciar con dosis más bajas, utilizar intervalos de dosificación más prolongados y titular de forma más gradual. La metadona no se elimina mediante hemodiálisis. La buprenorfina, por su parte, no muestra una relación clara con el FG, por lo que la insuficiencia renal no altera de manera significativa su farmacocinética.

Referencias:

Dean, M. (2004). Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal of Pain and Symptom Management, 28(5), 497-504. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2004.02.021
Böger, R. H. (2006). Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliative Medicine, 20(Suppl 1), s17-s23.

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Los puntos clave sobre la enfermedad renal crónica y los medicamentos para el trastorno por uso de sustancias son los siguientes: aproximadamente 1 de cada 7 adultos en los Estados Unidos tiene enfermedad renal crónica, y estas tasas son más elevadas en personas con trastornos por uso de sustancias. Tanto el disulfiram como la naltrexona deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, y existen pautas de dosificación definidas para la gabapentina y el acamprosato.

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Para el topiramato y el bupropión, se recomienda reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal.

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07. EPOC, apnea del sueño y farmacoterapia de la adicción: metadona, buprenorfina, gabapentina y baclofeno

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Aplicar ajustes posológicos basados en evidencia para naltrexona, buprenorfina, metadona y disulfiram en pacientes con insuficiencia hepática, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular y patología respiratoria.
Identificar qué medicamentos para el trastorno por uso de alcohol y el trastorno por uso de opioides son seguros, requieren modificación de dosis o deben evitarse según las comorbilidades específicas, incluidas la cirrosis descompensada y la enfermedad renal grave.
Describir modelos de atención integrada para el manejo de pacientes con trastornos por uso de sustancias concurrentes y comorbilidades médicas, incluyendo hepatopatía y patologías infecciosas.

Fecha de publicación original: 6 de marzo de 2026
Fecha de vencimiento: 6 de marzo de 2029

Docente: Kevin A. Sevarino, M.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
Los participantes deben completar la actividad en línea dentro del período de validez del crédito indicado anteriormente.

Siga estos pasos para obtener crédito CME:

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Tenga en cuenta que las fechas de finalización de los certificados de CME y SA CME se registran en horario UTC. Según su zona horaria local, las actividades completadas al final del día pueden aparecer en su certificado con la fecha del día siguiente.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

La ANCC reconoce los créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acuerdo con la siguiente equivalencia: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo nuestro contenido es de psicofarmacología, de modo que las horas de farmacología que figuran en su certificado coinciden con los créditos otorgados por esa actividad. El certificado las indica en una línea propia, separada de la declaración de designación de créditos.

Divulgación sobre el uso de inteligencia artificial (IA):
Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.