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Publicación de nuevas guías internacionales para la esquizofrenia
En este Quick Take de hoy quiero dar a conocer una nueva guía clínica sobre esquizofrenia que acaba de publicarse en Lancet Psychiatry en marzo de 2025.
El título de la publicación es «INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia». Estas guías fueron desarrolladas por un amplio grupo de psiquiatras de 30 países, con representación de todas las regiones de la ONU, lo que las convierte en un esfuerzo verdaderamente internacional.
Debo señalar que fui miembro del Grupo Asesor de INTEGRATE y participé en el proceso de elaboración de las guías. Esto incluyó, entre otras actividades, una revisión paraguas para desarrollar una encuesta que se utilizó para alcanzar consenso entre expertos invitados de todo el mundo, con retroalimentación de grupos focales que incluyeron personas con experiencia vivida.
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Por qué se necesitaban nuevas guías para la esquizofrenia
Cabe preguntarse: ¿realmente necesitábamos una nueva guía para la esquizofrenia? Considero que la respuesta es sí. Muchas guías existentes están desactualizadas o resultan confusas.
En contraste, las guías INTEGRATE constituyen una síntesis clara de lo que actualmente consideramos atención de alta calidad para la esquizofrenia. Son aplicables a cualquier contexto y se presentan en forma de algoritmo que cualquier clínico puede seguir fácilmente. Contar con guías de consenso internacional autorizadas representa un paso importante para reducir la variabilidad en el manejo de la esquizofrenia.
Podría pensarse: ¿qué hay de malo en la variabilidad? En medicina, la variabilidad puede ser indicador de atención subóptima. Veamos algunos ejemplos:
- No existe justificación para que la utilización de clozapina en la esquizofrenia resistente al tratamiento varíe entre Alemania, Estados Unidos, Corea del Sur o Nigeria, ni siquiera entre regiones de un mismo país.
- Se trata simplemente de un problema de uso inadecuado de clozapina, que es el tratamiento de elección para cualquier paciente con esquizofrenia resistente al tratamiento, independientemente de su lugar de residencia.
- Disponer de una guía universal podría ser un primer paso hacia una atención óptima para todos los pacientes con esquizofrenia.
Fortalezas y supuestos del algoritmo INTEGRATE
La principal fortaleza de estas guías radica en que son dinámicas y suficientemente flexibles para permitir una atención centrada en el paciente, sin llegar a ser excesivamente complejas. Proporcionan a los clínicos un algoritmo que realmente pueden implementar en la práctica.
Si todos los clínicos siguieran el algoritmo propuesto, la calidad de la atención mejoraría considerablemente en todos los pacientes con esquizofrenia.
En cuanto a las propias guías, parten de varios supuestos fundamentales:
- La toma de decisiones compartida es clave
- Actuar con prontitud cuando el paciente no muestra mejoría
- Considerar los efectos secundarios de la medicación como parte integral de las decisiones terapéuticas
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Recomendaciones para la psicosis de primer episodio
A continuación, describo el algoritmo para un paciente con psicosis de primer episodio:
- Iniciar con aripiprazol (si no hay preferencia)
- Usar antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAI) de forma temprana
- Considerar la discontinuación en casos seleccionados
- Introducir clozapina oportunamente cuando esté indicado Resumen esquemático de las guías de tratamiento. Haga clic derecho para descargar la imagen.
Recomendaciones de manejo médico
Las guías también incluyen recomendaciones de manejo médico, como el uso rutinario de metformina al prescribir antipsicóticos con alto riesgo metabólico. La implementación de estas recomendaciones permitirá ofrecer una atención de excelencia a los pacientes en su primer episodio.
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Limitaciones de las guías
Existen algunas limitaciones a considerar:
- Las guías se circunscriben a la psicofarmacología, que constituye un pilar fundamental en el tratamiento de la esquizofrenia, pero resulta insuficiente como abordaje único sin el apoyo de intervenciones psicosociales y programas de rehabilitación.
- Las guías tampoco pudieron evaluar el rol del nuevo antipsicótico no dopaminérgico xanomelina más trospio, recientemente aprobado en los Estados Unidos.
- Asimismo, no abordan el papel de los agonistas del receptor GLP en el manejo del peso.
Conclusión: guías uniformes y de aplicación práctica
Esta es mi conclusión para hoy. La especialidad cuenta ahora con guías uniformes, no específicas de ningún país, de aplicación universal y práctica para el manejo farmacológico de la esquizofrenia. Serán vigentes durante al menos algunos años, con la previsión de actualizarse de forma periódica.
Considero que estas guías representan un avance significativo, ya que contribuyen a definir cómo debería ser el tratamiento farmacológico óptimo para los pacientes con esquizofrenia.
Les invito a consultar la publicación y revisar el algoritmo que sintetiza las guías. Aplíquenlo en su propia práctica clínica y, por favor, publiquen este algoritmo en su consulta: es una excelente herramienta docente para educar a sus pacientes. Asimismo, si trabajan con personal en formación, enfermeros especialistas o residentes, resulta muy útil para enseñarles cómo aplicar una atención óptima a este grupo de pacientes.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia
Robert A McCutcheon, PhD, Toby Pillinger, PhDc, Ioana Varvari, MRCPsych, Sean Halstead, MD, Olatunde O Ayinde, MSg Nicolás A Crossley, PhDh, et al.
Schizophrenia is a mental illness involving multiple symptom domains and is often associated with substantial physical health comorbidities. Guidelines exist, but these tend to be country-specific and are often missing a concise yet comprehensive algorithmic approach. From May 1, 2023, to Jan 1, 2025, International Guidelines for Algorithmic Treatment (INTEGRATE) authors from all UN regions collaborated to develop a consensus guideline focused on the pharmacological treatment of schizophrenia. Following an umbrella review of the literature, input from expert workshops, a consensus survey, and lived experience focus groups, a consensus algorithmic guideline and associated digital tool were developed. Key recommendations include a focus on metabolic health from treatment initiation, timely assessment and management of non-response, symptom domain-specific interventions, mitigation of side-effects, and the prompt use of clozapine in cases of treatment resistance.
Referencia
McCutcheon, R.; Pillinger, T.; Varvari, I.; Halstead, S.; Ayinde, O.; Crossley, N. et al. (2025). INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia. The Lancet Psychiatry; 12(5):384-394.
