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04. Litio en el embarazo y la lactancia

Publicado el 1 de enero de 2025 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de enero de 2028 DOI: 10.64239/PI-ES-VL8904

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Attending Psychiatrist & Assistant Professor of Psychiatry - Brigham and Women's Hospital - Harvard Medical School

Puntos clave

La recurrencia de un episodio de ánimo bipolar es muy probable si se suspende el litio, especialmente si la discontinuación es abrupta.
El riesgo absoluto de malformaciones cardíacas fetales asociado al uso de litio es bajo (2 %), dependiente de la dosis y de mayor relevancia durante el primer trimestre.
El uso de litio en el posparto no constituye una contraindicación para la lactancia materna, aunque requiere una monitorización adicional del lactante y medidas de protección del sueño para la madre.

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Diapositivas y transcripción

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Ahora, analicemos un caso clínico que destaca el tratamiento con litio durante el embarazo.

Referencias:

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

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La Sra. A es una mujer de 33 años, G1 P0 con antecedentes de trastorno bipolar tipo 1 que había estado tomando litio durante varios años después de que varios episodios maníacos resultaran en hospitalizaciones. Quedó embarazada inesperadamente y suspendió abruptamente el litio cuando se enteró alrededor de las 12 semanas de gestación. Su médico de atención primaria la remite a usted a las 20 semanas de embarazo para discutir si el litio es seguro durante el embarazo y ella no está segura si desea amamantar.

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Analicemos ahora cómo formularía una evaluación de riesgo versus riesgo para esta discusión. El primer riesgo que abordaremos es el de la descompensación del estado de ánimo. Existe una tasa de recurrencia del 85.5% de episodios del estado de ánimo durante el embarazo después de suspender los estabilizadores del ánimo para el trastorno bipolar. Además, la suspensión abrupta aumenta ese riesgo. Existe un 50% de probabilidad de recurrencia dentro de las dos semanas cuando se suspende abruptamente.

Referencias:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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En promedio, el 40% del embarazo transcurre en un episodio de enfermedad cuando las mujeres suspenden sus estabilizadores del ánimo. Y en la pequeña minoría que aún está bien en el momento del parto, el 70% presenta una recurrencia en el posparto temprano. Por lo tanto, es muy probable que ocurra una recurrencia si no se medica. Es importante discutir estos riesgos con las pacientes de manera franca.

Referencias:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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El siguiente riesgo que abordaremos es el riesgo de malformaciones cardiovasculares fetales cuando los fetos están expuestos al litio. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares fetales sigue siendo bastante bajo, aproximadamente 2 de cada 100 bebés expuestos al litio en el útero en comparación con 1 de cada 100 si no están expuestos. El aumento del riesgo también está relacionado con la dosis y solo es significativamente mayor cuando la dosis de litio es superior a 900 mg por día.

Referencias:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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Es importante destacar que el aumento del riesgo es más relevante durante el primer trimestre del embarazo, mientras el corazón del feto aún está en desarrollo. Cuando ocurren defectos cardíacos durante el desarrollo fetal, es en los primeros meses después de la concepción. Para quienes ya están embarazadas, el período de preocupación potencial a menudo ya ha pasado cuando son atendidas en la clínica psiquiátrica. En este caso, la paciente está en la semana 20 de gestación, bien fuera de ese período.

Referencias:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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Es importante discutir el riesgo absoluto en estos casos. Existe un riesgo aumentado, pero no necesariamente tanto como se podría pensar y es un aumento relacionado con la dosis. La anomalía de Ebstein o atrialización del ventrículo derecho está clásicamente asociada con el uso de litio durante el embarazo. Y frecuentemente aparece en los exámenes. Pero en realidad, no es un resultado especialmente común.

Referencias:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h
MGH Center for Women's Mental Health. (2021, March 17). Essential reads: Lithium and pregnancy. MGH Center for Women's Mental Health – Perinatal & Reproductive Psychiatry at Mass General Hospital. https://tinyurl.com/4zrzcvbj

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Ahora, hablemos sobre el trastorno bipolar y la lactancia en esta paciente. Es importante discutir los planes de lactancia porque esta puede ser más compleja cuando existe trastorno bipolar y uso de litio. El posparto es un período de alto riesgo para episodios maníacos y psicosis posparto en parte porque el sueño está muy alterado. Se recomienda proteger un bloque de sueño. Por lo tanto, si desean amamantar, es importante discutir cómo incorporar la lactancia mientras se protege el sueño.

Referencias:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Los niveles séricos de litio en lactantes amamantados son aproximadamente el 25% de los niveles maternos, lo cual es más alto que algunos otros medicamentos, incluyendo los antidepresivos que mencionamos anteriormente que típicamente son menos del 10%. A diferencia de muchos otros medicamentos, el bebé debe ser monitoreado cuando la madre toma litio y amamanta. Por lo tanto, sería importante coordinar con el apoyo del pediatra.

Referencias:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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En general, el lactante necesitará monitoreo neonatal de TSH, BUN, creatinina y nivel de litio. La frecuencia y el momento exactos dependen del estudio que se consulte, pero una recomendación es monitorear TSH, BUN, creatinina y nivel de litio inmediatamente después del parto, alrededor de las 4 a 6 semanas de edad y luego cada 8 a 12 semanas.

Referencias:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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La monoterapia con litio y los lactantes sanos a término no son requisitos absolutos, pero los medicamentos adicionales que la madre o el lactante reciben pueden aumentar el riesgo de interacciones que conduzcan a toxicidad por litio. Se debe instruir a los padres sobre cómo monitorear los signos de toxicidad por litio en el lactante, lo cual puede ocurrir si se deshidrata o enferma.

Referencias:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Para concluir, aquí están algunos puntos clave de esta sección. Si bien el uso de litio durante el embarazo está asociado con un mayor riesgo de malformaciones cardíacas fetales, el riesgo absoluto sigue siendo bajo y está influenciado por el momento y la dosis. La recurrencia de un episodio del estado de ánimo en el trastorno bipolar es muy probable si se suspende el litio. El uso de litio en el posparto no es una contraindicación para la lactancia, pero requiere monitoreo adicional.

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05. Tratamiento con SSRI durante el embarazo: un caso clínico

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Describir la prevalencia y las barreras en el tratamiento de los trastornos mentales perinatales.
Explicar cómo el embarazo afecta la eficacia de los medicamentos a través de cambios fisiológicos y reconocer cuándo pueden ser necesarios ajustes de dosis para los psicofármacos de uso habitual.
Evaluar y analizar los riesgos y beneficios de continuar versus discontinuar psicofármacos durante el embarazo, incorporando datos basados en evidencia para fundamentar la toma de decisiones compartida con los pacientes.

Fecha de publicación original: 1 de enero de 2025
Fecha de vencimiento: 1 de enero de 2028

Docente: Amanda Koire, M.D.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Ninguno de los docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@psychopharmacologyinstitute.com

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Siga estos pasos para obtener crédito CME:

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

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Divulgación sobre el uso de inteligencia artificial (IA):
Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.