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¿Mejoran los efectos secundarios de los antidepresivos con el tiempo?
Dos semanas después de iniciar un SSRI, el paciente refiere la aparición reciente de insomnio, xerostomía o disminución de la libido.
Como clínicos, podemos recurrir a la creencia tradicional de que estos efectos secundarios mejorarán con la continuación del tratamiento.
¿Pero cuál es la evidencia que respalda esta creencia?
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Los datos del STAR*D aportan nuevas perspectivas
Afortunadamente, un nuevo estudio intenta responder a esta pregunta. También busca resolver las discrepancias entre estudios previos mediante una metodología mejorada. Los autores analizaron los resultados de uno de los pilares fundamentales de la Psiquiatría: el ensayo STAR*D.
Como es sabido, la primera fase consistió en iniciar citalopram a 20 mg/día. Las aumentos de dosis llegaban a 40 mg en la semana 4, con una dosis máxima posible de 60 mg a las seis semanas.
Evaluación de efectos secundarios en el STAR*D
El STAR*D incluyó dos escalas de valoración de efectos secundarios. La primera es el Patient-Rated Inventory of Side Effects (PRISE), que categoriza los efectos secundarios en nueve sistemas orgánicos o funcionales diferentes.
Dentro de cada sistema, los sujetos valoraron sus efectos secundarios mediante una escala de 2 puntos:
- 0: ausente
- 1: tolerable
- 2: perturbador
Las escalas de valoración se completaron a las 2, 4, 6, 9 y 12 semanas. Las 12 semanas representaban un ciclo completo de tratamiento.
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El análisis simple muestra una disminución de los efectos secundarios
Los autores incluyeron una tabla con los efectos secundarios de todos los participantes en cada visita. El porcentaje de sujetos que reportaba cada efecto secundario parecía disminuir de forma monótona desde la semana 2 hasta la semana 12, algo especialmente notorio para los efectos secundarios más frecuentes.
Por ejemplo, el 57 % de los sujetos refirió dificultades para dormir en la semana 2, cifra que descendió al 38 % en la semana 12. Se observó un descenso monótono similar para otros efectos secundarios frecuentes:
- Cefalea
- Fatiga
- Ansiedad
- Xerostomía
- Disminución del deseo sexual
Por qué el análisis simple resulta engañoso
Los autores argumentaron que la evidencia presentada de esta forma no es convincente, ya que no tiene en cuenta el abandono precoz de los sujetos con efectos secundarios más perturbadores. Esto deja al grupo de estudio restante con una incidencia aparentemente menor de efectos secundarios.
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Un análisis mejorado que contempla los abandonos
Aquí es donde los autores mejoraron la metodología respecto a estudios anteriores. Tuvieron en cuenta el probablemente mayor porcentaje de efectos secundarios en los sujetos que abandonaron el estudio de forma temprana, estratificando los grupos según su última visita.
Analizaron los datos sobre efectos secundarios globales a partir de la otra escala de valoración del STAR*D: la Frequency, Intensity, and Severity of Side Effects Rating (FISER) y la valoración global de la carga de efectos secundarios.
Los sujetos valoraron los efectos secundarios globales durante la semana previa en tres dominios —frecuencia, intensidad y repercusión en el funcionamiento diario— mediante una escala de 7 puntos.
Control de los síntomas depresivos
Muchos efectos secundarios de los antidepresivos se solapan o interactúan con los síntomas de la depresión mayor. Los autores desarrollaron un modelo que controla la gravedad depresiva utilizando las respuestas de la Quick Inventory of Depression Symptomatology Self-Rating Scale (QIDS-SR).
Los autores generaron tres gráficos en color que mostraban los efectos secundarios por grupo a lo largo de cada visita para los dominios de frecuencia, intensidad y carga.
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Análisis refinado: múltiples patrones temporales
A continuación se describe cada grupo:
- Banda roja (abandono en la semana 2): Puntuaciones de efectos secundarios más elevadas. Aproximadamente en el 50 % de las ocasiones, los efectos secundarios eran de intensidad moderada.
- Banda amarilla (abandono en la semana 4): Aumentos significativos tanto en la frecuencia como en la carga de los efectos secundarios.
- Banda verde (abandono en la semana 6): Sin cambios significativos en frecuencia ni intensidad, pero con aumento de la carga.
- Banda azul (abandono en la semana 9): Primer grupo en mostrar una mejoría real tanto en frecuencia como en intensidad.
- Banda violeta (completadores de 12 semanas): Reducciones significativas en los tres dominios —frecuencia, intensidad y carga—, incluso al controlar la mejoría de la depresión.
Implicaciones para la práctica clínica
Este estudio aporta evidencia convincente de la existencia de múltiples patrones temporales de efectos secundarios.
Conclusiones clave:
- Los pacientes con efectos secundarios problemáticos en la primera visita de seguimiento pueden experimentar un empeoramiento progresivo
- Los pacientes que completan entre 9 y 12 semanas suelen presentar una mejoría global de los efectos secundarios
- Los efectos secundarios no desaparecen por completo, incluso tras 12 semanas
Efectos secundarios persistentes a las 12 semanas:
- Los efectos secundarios sexuales fueron los más perturbadores
- Los efectos secundarios relacionados con el sueño ocuparon el segundo lugar
Así pues, incluso en los pacientes que completaron el tratamiento, persistieron efectos secundarios significativos, especialmente los de índole sexual y los relacionados con el sueño.
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Conclusión: evaluación temprana
Este estudio subraya la importancia de evaluar los efectos secundarios en la primera visita de seguimiento tras el inicio de un antidepresivo.
En los pacientes con efectos secundarios tolerables que deseen completar el tratamiento, podemos tranquilizarlos indicándoles que la evidencia sugiere que sus efectos secundarios pueden mejorar con el tiempo. Sin embargo, es fundamental reconocer que algunos efectos secundarios pueden persistir incluso tras un ciclo completo de tratamiento.
Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial
Thomas T. Kim, Colin Xu
Introduction
There is a «traditional belief» that antidepressant side effect complaints improve with medication persistence; however, support for this theory has remained inconclusive. We aimed to examine if side effect complaints improved over time by modeling the relationship between side effect complaints and time at dropout for patients receiving citalopram during the first level of acute treatment in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial.
Methods
We categorized the 2833 patients into five patterns by week of dropout. We used pattern-mixture modeling to model change in side effect complaints (frequency, intensity, and burden) over the 12-week course of treatment, while accounting for attrition and depressive severity. Using post-hoc linear contrasts, we compared the attrition patterns with the completers’ pattern for severity of side effect complaints at each respective last visit prior to dropout as well as averaged side effect complaints across the duration of treatment. We also reported frequencies and tolerability of side effects for nine organ/function systems over the course of treatment.
Results
Patients who dropped out early exhibited worsening side effect burden and patients who dropped out later showed improvements in side effect frequency and intensity. Treatment completers improved in all side effect complaints over the course of treatment. Early attrition patterns had more severe side effect complaints for both tests of post-hoc linear contrasts than later attrition patterns and completers.
Conclusions
Side effect complaints from antidepressant treatment improve over time, but only for some types of patients. As a precaution for early dropout, clinicians should monitor patients who exhibit worsening and more severe side effect complaints-especially in the first 6 weeks of antidepressant treatment. In addition, clinicians may want to consider changing the type of treatment early on for these patients, rather than encouraging them to persist with their current medication.
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Referencia
Kim, T. & Xu, C. (2024). Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(2):152-162.
