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Elección del Primer Antipsicótico en Pacientes de Sexo Femenino
Cuando una paciente debuta con un primer episodio de psicosis, reducir la duración de la psicosis no tratada mediante una intervención y un tratamiento tempranos se considera el estándar de oro para optimizar los resultados clínicos y funcionales. Sin embargo, desde hace tiempo se ha observado que los pacientes de sexo masculino y femenino presentan patrones distintos en el inicio de los síntomas y en los efectos adversos de los antipsicóticos. ¿Debería esto traducirse también en recomendaciones terapéuticas diferenciadas?
Un estudio reciente publicado en Schizophrenia Bulletin reunió un panel internacional de expertos investigadores y clínicos para responder a esta pregunta. Su objetivo fue elaborar guías de práctica clínica para el tratamiento de la psicosis de primer episodio específicamente en pacientes de sexo femenino.
Ningún antipsicótico demostró superioridad clara
Los autores conformaron un grupo de desarrollo de guías integrado por expertos en Salud de la Mujer, Psiquiatría de Adultos, Psiquiatría del Niño y del Adolescente, e Intervención Temprana en Psicosis. Adaptaron las guías clínicas existentes para la psicosis de primer episodio siguiendo un marco metodológico establecido para la elaboración de guías.
A través de su exploración sistemática de la literatura y las guías existentes, concluyeron que el 80 % de los pacientes en tratamiento por psicosis de primer episodio responden a su primer ensayo con antipsicóticos. También concluyeron que no existe ningún antipsicótico con superioridad clínica clara sobre otro en términos de respuesta clínica.
Si existen diferencias específicas por sexo en la eficacia y efectividad de los antipsicóticos, estas no han sido suficientemente estudiadas como para orientar las guías clínicas en la actualidad.
El perfil de efectos adversos orientó las recomendaciones
Por ello, los autores centraron el desarrollo de sus guías en la tolerabilidad y las preferencias individuales respecto a los efectos adversos. Las guías de práctica clínica existentes ya priorizan los antipsicóticos de segunda generación sobre los de primera generación en ambos sexos con el fin de reducir el riesgo de síntomas extrapiramidales, recomendación que este estudio mantuvo.
El grupo designó la hiperprolactinemia y los efectos adversos cardiometabólicos —en particular el aumento de peso— como los desenlaces de mayor importancia para las pacientes de sexo femenino, y centró sus guías en minimizar estos efectos.
Aripiprazol 5 mg como primera elección
Sobre esta base, recomendaron en última instancia el aripiprazol como antipsicótico de primera elección. Sugieren iniciar con 5 mg diarios en lugar de 10 mg siempre que sea clínicamente razonable.
Otras opciones preferidas en adultos incluyen:
- Brexpiprazol
- Cariprazina
- Lurasidona
- Asenapina
- Ziprasidona
En adolescentes, destacan que el aripiprazol, el brexpiprazol y la lurasidona son los fármacos de esta lista con mayor evidencia disponible que respalda su seguridad y eficacia en esta población.
Notablemente, los autores recomiendan firmemente evitar olanzapina, quetiapina, risperidona y paliperidona como opciones de primera elección en la población de pacientes de sexo femenino.
Comparación con las guías generales
¿Requieren entonces las pacientes de sexo femenino un conjunto diferente de guías? ¿En qué medida difieren estas recomendaciones de las que se aplicarían a la población general?
Al compararlas con las recientes guías de consenso internacional sobre el tratamiento de la psicosis de primer episodio y la esquizofrenia publicadas en Lancet Psychiatry el año pasado —que comparten parte del listado de autores con este estudio—, el aripiprazol fue recomendado como tratamiento inicial para la psicosis de primer episodio en ambos sexos. Asimismo, la recomendación de iniciar con 5 mg diarios en un intento de encontrar la dosis efectiva mínima también se aplicó a los pacientes de sexo masculino.
Por tanto, la primera elección no parece diferir, y los autores no recomiendan dosis iniciales ni escalados posológicos distintos para ninguno de los fármacos de su lista.
Pacientes peri- y posmenopáusicas
¿Significa esto que siempre optaré por el aripiprazol en mis pacientes de sexo femenino, o al menos por alguno de los fármacos de su lista? No necesariamente. Considero que el aripiprazol suele ser una recomendación razonable y tiene la ventaja adicional de disponer de formulación inyectable de acción prolongada.
En este estudio, el foco principal estuvo en priorizar un aumento de peso mínimo y prevenir las consecuencias de la hiperprolactinemia, que pueden incluir:
- Galactorrea
- Disfunción sexual
- Disminución de la fertilidad
- Reducción de la densidad mineral ósea
- Potencial aumento del riesgo de cáncer de mama
Son efectos adversos importantes que conviene minimizar. La protección ósea es especialmente relevante en el tratamiento de pacientes peri- y posmenopáusicas que ya pueden presentar mayor riesgo de fractura debido a niveles más bajos de estrógenos. Considero que este subgrupo de pacientes de sexo femenino es donde las guías clínicas del estudio resultan realmente valiosas.
Embarazo y lactancia: aspectos insuficientemente considerados
Sin embargo, las consideraciones en torno a la prescripción de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia solo se mencionaron brevemente en la discusión y no parecieron tener un peso significativo en las recomendaciones terapéuticas principales. Esto me sorprendió, dado que el foco del trabajo eran las guías clínicas específicas para el sexo femenino.
La mitad de los embarazos no son planificados, y las pacientes con psicosis de primer episodio se encuentran frecuentemente en edad reproductiva. La posibilidad de un embarazo futuro y la lactancia deben considerarse en el proceso de toma de decisiones desde el inicio del tratamiento, ya que no se considera ideal realizar cambios de medicación y arriesgarse a una desestabilización después de que ya se haya producido la concepción y la exposición fetal.
Aripiprazol, prolactina y riesgo para la lactancia
En particular, el estudio plantea en términos generales como un beneficio que el aripiprazol pueda disminuir los niveles de prolactina y utilizarse para tratar la galactorrea en lugar de causarla. Sin embargo, para muchas de mis pacientes en etapa preconcepcional, durante el embarazo y en el posparto que planean producir leche materna, este sería un efecto muy indeseado.
Se han documentado casos clínicos que asocian el uso de aripiprazol con dificultades para establecer la lactancia y una producción insuficiente de leche. Hasta el momento no está claro con cuánta antelación debería una paciente cambiar a otro fármaco para evitar este riesgo.
Otros fármacos de la lista son agentes más recientes con datos considerablemente más limitados sobre los efectos de la exposición fetal durante el embarazo. Si bien los antipsicóticos de segunda generación como clase cuentan con hallazgos muy tranquilizadores que no indican un aumento del riesgo de malformaciones congénitas, los fármacos más nuevos han contribuido escasamente o en absoluto a los metaanálisis y estudios observacionales en los que se basa esta conclusión.
Cariprazina: ausencia de datos de seguridad en el embarazo
Uno de los fármacos de la lista, la cariprazina, prácticamente carece de datos de seguridad en humanos durante el embarazo. El fabricante desaconseja expresamente su uso durante la gestación y recomienda el uso de métodos anticonceptivos altamente eficaces durante el tratamiento y durante las 10 semanas posteriores a su interrupción.
En mis conversaciones clínicas con las pacientes existe una tensión difícil de resolver: algunos de los antipsicóticos con mayor evidencia disponible durante el embarazo y la lactancia son precisamente los que presentan mayor carga de efectos adversos cardiometabólicos. En estos casos, mantendría en la discusión otros antipsicóticos que no figuran en su lista.
Lurasidona y Ziprasidona: requisito de ingesta calórica
Al margen de las consideraciones reproductivas específicas, cabe señalar que dos de los antipsicóticos de su lista —lurasidona y ziprasidona— deben administrarse con un número mínimo de calorías para garantizar una absorción adecuada.
Dada la elevada prevalencia notificada de patrones alimentarios restrictivos y trastornos de la conducta alimentaria en pacientes de sexo femenino —que presumiblemente estaría aún más representada entre quienes más preocupación tienen por el aumento de peso como efecto adverso—, es importante cribar la presencia de trastornos alimentarios y confirmar que la paciente se siente capaz de tomar la medicación de forma consistente según lo prescrito.
Conclusión: aripiprazol como primer ensayo razonable
Desde mi punto de vista, la principal conclusión de este estudio es que, al igual que en los pacientes de sexo masculino, el aripiprazol 5 mg es un primer ensayo farmacológico razonable para la psicosis de primer episodio en pacientes de sexo femenino.
Si la paciente pudiera planear amamantar en el futuro, incluya los posibles efectos sobre la lactancia como parte del proceso de consentimiento informado. Y siempre que sea posible, ensaye cualquier cambio de medicación antes de la concepción para garantizar la estabilidad con el nuevo régimen terapéutico antes del embarazo.
Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis
Caroline Hynes-Ryan, Dolores Keating, Aoife Carolan, Bodyl Brand, Paola Dazzan, Fiona Gaughran, Margaret Hahn, Sean Halstead, Sophie Mae Harrington, Yvonne Hartnett, Ian Kelleher, John Lyne, Fiona McNicholas, Karen O’Connor, Benjamin Perry, Ewa Sadowska, Brian O’Donoghue & Iris E Sommer
Background
Early intervention in first-episode psychosis (FEP) is critical for long-term outcomes with antipsychotic medicines among the primary treatment options. However, existing clinical practice guidelines (CPGs) do not provide sex-specific recommendations, despite females experiencing distinct vulnerabilities to antipsychotic side-effects. In particular, hyperprolactinemia and cardiometabolic side-effects are associated with substantial subjective distress and potential long-term physical health risks for females across the reproductive lifespan. We aimed therefore to develop a CPG on the preferred antipsychotic medicines for females experiencing FEP.
Study Design
An international multidisciplinary panel, including experts-by-experience, used the GRADE-ADOLOPMENT process and AGREE II framework to adapt existing FEP guidelines for adults and adolescents. Key health questions were developed through stakeholder consultation and literature review. Critically important patient outcomes were prioritized, and evidence was synthesized on side-effect profiles, with recommendations agreed by consensus. The guideline algorithm was field-tested and externally reviewed by experts.
Study Results
Prolactin-elevation and cardiometabolic side-effects were prioritized in antipsychotic medicine selection for females. Medicines with higher risks-first-generation antipsychotics, olanzapine, quetiapine, risperidone, paliperidone, and amisulpride-are not recommended first-line. Aripiprazole is recommended as the preferred first-choice due to its consistently favorable prolactin and cardiometabolic profile. Alternative options with low or low-to-medium risk profiles are recommended for adults and adolescents, supported by shared decision-making tools.
Conclusions
This is the first CPG addressing antipsychotic choice for females with FEP. By prioritizing critically important patient outcomes and lived experience, the guideline supports safer, sex-sensitive prescribing for females that may improve treatment acceptability, adherence, and equity in psychosis care.
Referencia
Hynes-Ryan, C.; Keating, D.; Carolan, A.; Brand, B.; Dazzan, P.; Gaughran, F. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis. Schizophrenia Bulletin; 52(2).
