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Conciliando la eficacia de la trazodona con las guías clínicas
Una explicación habitual del relativo fracaso de la trazodona como antidepresivo es que resulta difícil mantener la vigilia a las dosis eficaces para el trastorno depresivo mayor. Incluso se ha sugerido que, si la trazodona se hubiera descubierto hoy, se comercializaría como hipnótico.
Sin embargo, las guías de la American Academy of Sleep Medicine (AASM) no recomiendan la trazodona para pacientes con insomnio primario, argumentando que las modestas mejoras en la calidad del sueño no compensan los efectos adversos, entre ellos la cefalea y la somnolencia.
¿Cómo podemos conciliar la percepción de eficacia que observamos en nuestros pacientes con las recomendaciones de la American Academy of Sleep Medicine?
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Un metaanálisis que diferencia poblaciones de pacientes
Afortunadamente, un nuevo metaanálisis arroja luz sobre esta discrepancia. Los autores plantean que los pacientes con insomnio primario podrían ser fundamentalmente distintos de aquellos con insomnio y depresión comórbidos.
En este último grupo, la depresión mayor agrava el insomnio y el insomnio, a su vez, exacerba los síntomas depresivos. A partir de una búsqueda inicial de casi 1.000 estudios, los autores identificaron 10 ensayos clínicos aleatorizados.
Estos ensayos se centraron en la seguridad y eficacia de la trazodona para los trastornos del sueño en pacientes con depresión.
La trazodona mejora el sueño en la depresión
Cuatro de esos estudios incluyeron el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI). Este índice integra diversas medidas de la calidad del sueño, como la latencia de inicio y la frecuencia de despertares nocturnos o matutinos tempranos.
El grupo tratado con trazodona mostró mejoras significativas en la calidad del sueño frente a placebo, con una diferencia de medias estandarizada (DME) de 0,827. Un tamaño del efecto cercano a 1 es un resultado notable, especialmente si se considera la siguiente variable de resultado: la mejoría de los síntomas depresivos.
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La trazodona reduce la gravedad de la depresión
Ocho de los estudios incluyeron la Escala de Valoración de la Depresión de Hamilton. La trazodona redujo significativamente la gravedad de la depresión en comparación con los controles, con una DME de 0,365.
Aunque la trazodona suele considerarse un antidepresivo, este tamaño del efecto obtenido en los ocho ensayos incluidos es comparable con otros datos disponibles. En concreto, se alinea con el tamaño del efecto de 0,3 observado habitualmente en los ensayos regulatorios de antidepresivos como grupo.
Perfil de efectos adversos de la trazodona
En cuanto a los efectos adversos, los autores identificaron riesgos específicos en comparación con placebo:
- La visión borrosa fue el más frecuente, con una odds ratio de 18.
- Le siguieron la somnolencia y la sedación, ambas siete veces más probables.
- El mareo, el estreñimiento y la sequedad de boca fueron entre tres y cuatro veces más frecuentes.
- Por último, la cefalea fue dos veces más probable con trazodona que con placebo.
Todos fueron estadísticamente significativos. Aunque se extrajeron datos sobre el rango de dosis de cada estudio, los autores no incluyeron un análisis de la relación entre la dosis y el perfil de efectos adversos, ni entre la dosis y la eficacia.
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La trazodona restaura el sueño reparador
De especial interés, uno de los estudios, procedente de Turquía, incluyó registros polisomnográficos además del PSQI. La trazodona aumentó el tiempo total de sueño y el porcentaje de sueño en etapas 3 y 4, consideradas las fases más reparadoras.
Asimismo, redujo el sueño de etapa 1, durante la cual la percepción de haber dormido suele estar ausente al despertar. La reducción del sueño de ondas lentas se considera parte de la fisiopatología nuclear del trastorno depresivo mayor.
Esto sugiere que la trazodona podría corregir un déficit fundamental en pacientes con trastorno depresivo mayor.
Calidad de la evidencia frente a las guías clínicas
Finalmente, los autores realizaron una evaluación GRADE estructurada del nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación, lo que permite comparar los resultados con las guías de la American Academy of Sleep Medicine.
La recomendación de mayor rango de la Academia —clasificada como fuerte— respalda el uso de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) como tratamiento de primera línea en pacientes con insomnio. La recomendación en contra del uso de trazodona para el insomnio primario se basa en un único ensayo clínico aleatorizado y cuenta con una evaluación GRADE de nivel moderado.
Basándose en cuatro estudios, los autores del presente metaanálisis también clasificaron el nivel de evidencia como moderado para la eficacia de la trazodona en la mejora de la calidad del sueño en pacientes con trastorno depresivo mayor.
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Conclusiones clínicas para el insomnio comórbido
Mi conclusión es que la trazodona tiene eficacia para el insomnio en nuestra población de pacientes. La mayoría de estos pacientes no presentan un insomnio primario sin complicaciones, sino que con mayor frecuencia tienen un trastorno depresivo mayor concurrente.
La dosis óptima debe determinarse de forma individualizada, buscando el equilibrio entre la eficacia para la depresión y el insomnio, y el perfil de efectos adversos. Tanto a los pacientes con insomnio primario como a aquellos con insomnio comórbido con depresión se les debe ofrecer la TCC-I como tratamiento de primera línea.
Esto incluye sus componentes de terapia cognitiva, control de estímulos, terapia de relajación e higiene del sueño.
Referencias adicionales
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–262.
- Khan A, Fahl Mar K, & Brown WA. Consistently Modest Antidepressant Effects in Clinical Trials: the Role of Regulatory Requirements. Psychopharmacology Bulletin. 2021 Jun 1;51(3):79–108. doi: 10.64719/pb.4412
Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
The efficacy and safety of trazodone for sleep problems in depressive patients: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of clinical trials
Almuthana K. Hameed, Mohammed Asiri, Muzdalifa Mejbel Fedwi, Mahmood Jawad, Pallavi Prahlad, Arshdeep Singh, Ashish Singh Chauhan, Samir Sahoo, Mandeep Singh & Mundher Kadhem
Objective
This systematic review and meta-analysis evaluated the efficacy and safety of trazodone for managing sleep disturbances in patients with depression, addressing its dual role in improving sleep quality and depressive symptoms.
Methods
Following PRISMA guidelines, a comprehensive search was conducted across PubMed, Scopus, Cochrane Library, PsycInfo, and Web of Science from inception to February 2025. Randomized controlled trials (RCTs) assessing trazodone’s effects on sleep and depression in depressive patients were included. Data extraction, quality assessment using the Cochrane ROB2 tool, and meta-analysis were performed, utilizing the standardized mean difference (SMD) and odds ratios (ORs).
Results
Ten RCTs (1,029 participants) were included. Trazodone significantly improved sleep quality (Pittsburgh Sleep Quality Index: SMD = -0.827, 95% CI: -1.331 to -0.323, p = 0.001) and reduced depression severity (Hamilton Depression Rating Scale: SMD = -0.365, 95% CI: -0.480 to -0.249, p < 0.001). Clinical Global Impression scores showed non-significant trends favoring trazodone (SMD = -0.209, p = 0.118). Adverse effects were more frequent with trazodone, including blurred vision (OR = 17.50, 95% CI: 2.28-134.02), somnolence (OR = 7.34, 95% CI: 2.91-18.50), and sedation (OR = 6.53, 95% CI: 3.59-11.87).
Conclusion
Trazodone demonstrates robust efficacy for improving sleep and depressive symptoms in patients with comorbid insomnia and depression. However, its benefits must be weighed against a higher risk of adverse effects, particularly somnolence and visual disturbances. Clinicians should prioritize risk stratification and consider trazodone for patients requiring rapid symptom relief while integrating non-pharmacological interventions for long-term management.
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Referencia
Hameed, A.; Asiri, M.; Fedwi, M.; Jawad, M.; Prahlad, P.; Singh, A. et al. (2025). The efficacy and safety of trazodone for sleep problems in depressive patients: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of clinical trials. Psychopharmacology; 243(3):457-473.
