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01. Algoritmo de tratamiento farmacológico

Publicado el 1 de septiembre de 2021 Expiró el 1 de abril de 2024 DOI: 10.64239/PI-ES-VL4501

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Puntos clave

La depresión psicótica es un especificador de la depresión mayor.
Es una forma más grave de depresión y conlleva un mayor riesgo de suicidio.
El pronóstico de recuperación en comparación con la depresión no psicótica es similar.
El diagnóstico requiere que los pacientes cumplan los criterios para el TDM y presenten delirios o alucinaciones.
El diagnóstico puede evolucionar hacia esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.

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Diapositivas y transcripción

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Bienvenidos, mi nombre es David Osser, y voy a presentar un nuevo algoritmo de psicofarmacología para el Instituto de Psicofarmacología. Soy profesor asociado de Psiquiatría en Harvard Medical School y trabajo en VA Boston Healthcare System, Brockton Division, donde dirijo el Domiciliary Care for Homeless Veterans. También, en la mitad de mi tiempo soy consultor nacional y codirector en el Bipolar Telehealth Program donde brindamos asesoramiento a los diferentes VA de Estados Unidos a personas que tienen problemas en el diagnóstico y tratamiento de su trastorno bipolar.

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En esta charla hablaré de la depresión psicótica. Anteriormente, hablé de la depresión mayor y la depresión bipolar, pero esta vez nos centraremos en la depresión psicótica y su algoritmo de tratamiento farmacológico. Esto pertenece al Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Psychiatry Residency Training y nuestro sitio web es psychopharm.mobi. Comenzaré con la primera de esta serie de charlas para presentar el algoritmo completo. Esta charla trata sobre el diagnóstico del trastorno depresivo mayor con características psicóticas, tal como se describe en el DSM-5.

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Antes se le denominaba depresión psicótica, pero actualmente se le denomina depresión mayor con el especificador de características psicóticas.Esto ocurre con bastante frecuencia, quizás en el 14 % al 18 % de todos los pacientes con episodios depresivos. Es más común en pacientes hospitalizados por depresión, al menos en el 25 % según información existente.

Referencias:

American Psychiatric Association. (2013). Depressive disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.

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Una de las diferencias con la depresión no psicótica es que hay más intentos de suicidio. En un estudio reciente, de hace algunos años, se encontró una razón de posibilidades (OR, por sus siglas en inglés) de 2,1 para un mayor número de intentos de suicidio.La razón de posibilidades de suicidio consumado fue de 1,7, es decir, que hubo un 17 % más de suicidios consumados en el grupo de depresión psicótica. Sin embargo, el pronóstico para la recuperación en comparación con la depresión no psicótica es similar. Si bien los pacientes se recuperan de estos episodios depresivos, el tratamiento es diferente, como demostraremos en esta charla.

Referencias:

Gournellis, R., Tournikioti, K., Touloumi, G., Thomadakis, C., Michalopoulou, P. G., Michopoulos, I., Christodoulou, C., Papadopoulou, A., & Douzenis, A. (2018). Psychotic (delusional) depression and completed suicide: a systematic review and meta-analysis. Annals of General Psychiatry, 17, 39.

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El diagnóstico comienza cuando los pacientes reúnen los criterios de depresión mayor, y además presentan delirios o alucinaciones. Al principio, en las investigaciones que se realizaron sobre este diagnóstico, solían denominarla depresión delirante pensando que solo se tenían delirios y no alucinaciones, pero estudios posteriores encontraron que las alucinaciones, como las auditivas, ocurren aunque con poca frecuencia, por lo que ahora están incluidas en el diagnóstico en el DSM.

Referencias:

American Psychiatric Association. (2013). Depressive disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).
Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.

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Existe otra subdivisión de pacientes con depresión psicótica, ya que las alucinaciones y los delirios pueden ser congruentes con el estado de ánimo. Los delirios congruentes con el estado de ánimo pueden incluir temas de incapacidad o culpa excesiva. La culpa excesiva es un síntoma frecuente en la depresión mayor, pero en la depresión psicótica, se encuentra en un nivel delirante.Los pacientes pueden presentar delirios sobre tener enfermedades, estar muertos o a punto de morir, o merecer un castigo. Estos son delirios congruentes con el estado de ánimo.

Referencias:

American Psychiatric Association. (2013). Depressive disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).
Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.

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Los delirios también pueden ser no congruentes. Recuerdo un caso que revisamos recientemente y que podría ser un buen ejemplo. Se trataba de una paciente que creía que se iría al infierno, pero cuando la interrogamos con más detalle, descubrimos que en realidad estaba enamorada del diablo, se casaría con él y bajaría al infierno para ayudarlo a gobernar el inframundo. Por lo tanto, esto sería un delirio incongruente con el estado de ánimo. Al escucharla por primera vez decir que iría al infierno, sonó como un delirio congruente, pero no lo era ya que en realidad, ella pasaría un buen momento en el infierno.

Referencias:

American Psychiatric Association. (2013). Depressive disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).
Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.

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Teniendo en cuenta los criterios ya mencionados y para facilitar la distinción, podemos decir que en la esquizofrenia hay un deterioro crónico del funcionamiento, mientras que, en el trastorno esquizoafectivo la psicosis está presente durante al menos dos semanas en ausencia de un síndrome afectivo. Por lo tanto, estas dos características no deberían estar presentes si se está intentando realizar un diagnóstico diferencial, ni tampoco si se realiza un diagnóstico correcto de depresión psicótica.

Referencias:

American Psychiatric Association. (2013). Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).

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De todos modos, parece que tanto los delirios congruentes con el estado de ánimo como los no congruentes responden a los tratamientos estándar, pero investigaciones posteriores podrían llegar a demostrar si existen o no diferencias entre cualquier aspecto de los subtipos no congruentes frente a los congruentes, tanto en su patobiología como en su tratamiento.

Referencias:

Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.

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La depresión mayor con características psicóticas es un diagnóstico poco estable cuando se hace un seguimiento de los pacientes. En un estudio prospectivo de diez años que siguió a 80 pacientes diagnosticados inicialmente con depresión psicótica según los criterios del DSM-IV, el 45 % todavía tenía ese diagnóstico. Estos pacientes tuvieron episodios recurrentes de depresión psicótica durante diez años. El 11 % desarrolló trastorno bipolar, tuvo un primer episodio maníaco y terminó en el espectro bipolar. El 41 %, luego de diez años, desarrolló un diagnóstico de trastorno no afectivo, principalmente esquizofrenia.Por lo tanto, hay que tener en cuenta que los pacientes pueden cumplir con estos criterios, pero a largo plazo, el diagnóstico puede evolucionar.

Referencias:

Ruggero, C. J., Kotov, R., Carlson, G. A., Tanenberg-Karant, M., González, D. A., & Bromet, E. J. (2011). Diagnostic consistency of major depression with psychosis across 10 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 72(09), 1207-1213.

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Aquí concluye el primer módulo de esta charla y pasaré a resumir los puntos clave. Primero, la depresión psicótica es un especificador de la depresión mayor. Existen alrededor de diez especificadores en el DSM para la depresión mayor y este es uno de ellos. Los especificadores son subtipos de depresión mayor que tienen diferentes criterios de diagnóstico o tratamiento.La depresión psicótica es una forma de depresión más grave y tiene un mayor riesgo de suicidio.El pronóstico para la recuperación en comparación con la depresión no psicótica es similar.

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Para realizar el diagnóstico de depresión psicótica, los pacientes deben cumplir con los criterios de depresión mayor y también presentar delirios o alucinaciones. Los pacientes que al principio no cumplen con los criterios de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, pueden con el tiempo evolucionar a uno de estos diagnósticos. En realidad, esto puede suceder en más del 40 % de los casos.

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