01. Catatonía: ¿pueden los antipsicóticos prevenir las recaídas?

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¿Pueden los antipsicóticos prevenir las recaídas en la catatonía?

¿Qué podemos hacer para prevenir las recaídas en la catatonía? Esta es una de las preguntas que con mayor frecuencia me plantean pacientes, familiares y otros profesionales.

Las recaídas son frecuentes en la catatonía. En pacientes con esquizofrenia y catatonía, por ejemplo, más del 50 % de los individuos experimentarán una recaída de su catatonía. También se considera que cada episodio de catatonía incrementa el riesgo de episodios futuros, de manera similar al fenómeno de kindling observado en las crisis epilépticas.

Históricamente, las recomendaciones basadas en evidencia para prevenir las recaídas han sido escasas. Se han realizado muy pocos estudios longitudinales sobre catatonía. La mayoría de los expertos tiende a considerar que las benzodiacepinas de mantenimiento probablemente reducen la recurrencia, aunque la evidencia real al respecto es bastante limitada.

Ahora, por primera vez, disponemos de un estudio de cohortes retrospectivo bien diseñado, publicado en JAMA Psychiatry, que examina los factores de riesgo de recaída en la catatonía, y su principal hallazgo puede resultar sorprendente: el tratamiento con antipsicóticos podría, en efecto, prevenir la recurrencia.

Los antipsicóticos han sido evitados durante mucho tiempo

Puedo imaginar lo que está pensando. ¿Cómo? ¿Los antipsicóticos son beneficiosos para la catatonía?

Creía que eran perjudiciales para la catatonía. Yo mismo lo he afirmado en decenas de ocasiones. ¿Qué está ocurriendo entonces?

Es cierto que durante más de 40 años la postura predominante ha sido que los antipsicóticos son, en general, perjudiciales para la catatonía. Aunque los antipsicóticos típicos se empleaban habitualmente en los años 70 y principios de los 80 para tratar la esquizofrenia catatónica, la aparición a principios y mediados de los 80 de informes que vinculaban su uso con la catatonía, sumada al creciente reconocimiento a finales de esa misma década de la relación entre la catatonía y el síndrome neuroléptico maligno, cambió radicalmente la postura contraria a los antipsicóticos.

Desde entonces, los antipsicóticos atípicos se han empleado ocasionalmente en casos clínicos para tratar la catatonía cuando otros fármacos han fracasado, pero la mayoría de las guías actuales —incluidas las de la British Association of Psychopharmacology y las de la American Psychiatric Association— recomiendan extrema cautela en su uso por el riesgo de empeorar la catatonía o de inducir características malignas. Nuestro grupo de investigación incluyó los antipsicóticos en nuestro algoritmo de tratamientos alternativos de 2017, aunque lo hicimos con cierta reticencia y únicamente como último recurso cuando otros agentes fracasan o no están disponibles.

Diseño del estudio: cohorte retrospectiva

Profundicemos en el estudio de hoy para comprender cómo y por qué los antipsicóticos podrían reducir la recurrencia en la catatonía. Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo realizado en India que incluyó a 303 pacientes con catatonía. Los pacientes fueron seguidos durante hasta 6 años y medio tras el episodio índice, con una mediana de seguimiento de 2 años y medio.

El desenlace principal fue la recaída de catatonía, que se produjo en 148 pacientes, es decir, en casi la mitad de los incluidos. El riesgo de recaída fue mayor durante los primeros dos años.

La presencia de una prescripción de antipsicóticos al alta del episodio índice se asoció con un mayor tiempo hasta la recaída y un riesgo de recaída reducido en un 41 %. El diagnóstico psiquiátrico subyacente, dicotomizado en trastorno del espectro esquizofrénico o trastorno afectivo, no se asoció con la tasa de recurrencia.

Tasa de recaída similar en los trastornos afectivos

Varios aspectos son destacables. En primer lugar, el estudio sugiere que casi la mitad de los pacientes con catatonía experimentará una recurrencia. Se trata de un porcentaje realmente elevado.

Es superior a lo que yo habría estimado. Los estudios previos indican que las tasas de recaída superan el 50 % en la esquizofrenia, pero habría supuesto que serían menores en los trastornos afectivos, dado que los pacientes con esquizofrenia catatónica tienden a responder peor a las benzodiacepinas y a presentar un curso más crónico.

Sin embargo, parece que la tasa de recurrencia en los trastornos afectivos es similar, al menos en esta muestra. Cabe destacar que esta muestra incluía casi el doble de pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico en comparación con trastornos afectivos, por lo que el tamaño muestral para los trastornos afectivos es bastante reducido.

Debe interpretarse este resultado con cautela, ya que el estudio podría carecer de potencia estadística suficiente para detectar una diferencia; no obstante, la señal sigue siendo relevante y merece investigación adicional.

Un episodio índice más prolongado predijo la recaída

Otro hallazgo relevante fue que una mayor duración del episodio índice del diagnóstico psiquiátrico subyacente se asoció con una mayor tasa de recurrencia. Esto no resulta especialmente sorprendente y concuerda con lo que cabría esperar a partir de trabajos previos: la enfermedad no tratada conduce a la resistencia al tratamiento y a un mayor riesgo de recurrencia en términos generales.

Resulta interesante que la duración de la propia catatonía no se asoció con la resistencia al tratamiento. No obstante, los autores emplearon una variable dicotómica para la duración de la catatonía, dividiéndola en ≤2 semanas o >2 semanas, lo que pudo haber limitado su capacidad para detectar una diferencia.

No se observaron diferencias en la tasa de recurrencia en relación con otras variables, incluidas las variables demográficas.

Dos hallazgos negativos destacables

Otros dos hallazgos negativos también llaman la atención. No se observó diferencia en las tasas de recurrencia entre episodios de catatonía de inicio brusco frente a aquellos de inicio insidioso, aunque una proporción relativamente pequeña del total de episodios tuvo un inicio insidioso.

De manera particularmente llamativa, un episodio previo de catatonía no se asoció con un mayor riesgo de recurrencia. Este hallazgo me sorprendió, especialmente porque me pregunté, tras leer el resumen, si una historia previa de catatonía podría haber sesgado la muestra total hacia tasas de recaída más elevadas, y también por la teoría del kindling que mencioné anteriormente.

No obstante, solo aproximadamente un tercio de los pacientes de la muestra total tenía historia previa de catatonía, y considero que una muestra más amplia podría haber sugerido que los episodios previos sí confieren un mayor riesgo de recaída. Con todo, basándonos en esta muestra, en realidad no podemos afirmar que eso sea así.

Los hallazgos sobre las benzodiacepinas contradicen las expectativas

Los dos hallazgos más llamativos de este estudio son, con diferencia, el hecho de que una respuesta robusta al test de provocación con lorazepam se asociara con un mayor riesgo de recurrencia, y —lo más sorprendente— que una prescripción de benzodiacepinas al alta se vinculara con una recurrencia más rápida de la catatonía.

¿Cómo interpretamos esto? ¿Deberíamos dejar de prescribir benzodiacepinas al alta? Reflexionando más detenidamente, me pregunto si estos hallazgos son un buen ejemplo de que la asociación no implica causalidad.

Como sugieren los autores, aquellos pacientes que respondieron de manera más robusta al test de provocación con lorazepam podrían haber sido retirados más rápidamente de las benzodiacepinas, y esta retirada rápida podría haber incrementado el riesgo de recaída, lo cual es coherente con la enseñanza clínica habitual.

Por otro lado, una prescripción de benzodiacepinas al alta podría indicar que el paciente aún se encontraba en proceso de reducción de dosis. En ese caso, la necesidad de una reducción más prolongada podría haber indicado cierta resistencia al tratamiento.

Alternativamente, prescribir una pauta de reducción al alta en lugar de completarla durante la hospitalización podría haber abierto la posibilidad de que el paciente no completara la pauta prescrita de forma ambulatoria.

En otras palabras, ninguno de estos hallazgos debería, a mi juicio, motivar un cambio respecto a la recomendación actual de una reducción gradual y lenta, con consideración de prescribir benzodiacepinas de mantenimiento de forma ambulatoria, especialmente en el contexto de episodios previos. No hay razón alguna para creer que las benzodiacepinas causan o predisponen a las recaídas de catatonía. De hecho, el grueso de la evidencia disponible sugiere lo contrario.

Implicaciones prácticas para los clínicos

Volviendo a la pregunta inicial y al hallazgo principal de este estudio: ¿qué ocurre con los antipsicóticos en la catatonía? ¿Debemos cambiar nuestra práctica? Seguiría recomendando extrema cautela al emplear antipsicóticos en el tratamiento de la catatonía aguda.

En general, no utilizo antipsicóticos para tratar la catatonía, incluso en situaciones de resistencia al tratamiento. Sin embargo, con frecuencia me veo en la necesidad de emplear un antipsicótico para manejar la psicosis comórbida con la catatonía. En ese caso, elijo un agente de baja potencia, inicio con la dosis mínima y administro el antipsicótico siempre en combinación directa con una benzodiacepina administrada de forma simultánea.

Si este estudio modifica mi práctica en algún aspecto, creo que me impulsa a ser más proactivo en el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica subyacente una vez resuelta la catatonía.

Si bien los autores señalan que los antipsicóticos podrían prevenir la catatonía mediante acciones sobre el glutamato, considero más probable que lo que han puesto de manifiesto con este estudio es que el empeoramiento de la esquizofrenia subyacente o de un trastorno afectivo se asocia en sí mismo con el riesgo de recaída de la catatonía, y que los antipsicóticos de mantenimiento contribuyen a prevenir la recurrencia de enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y el trastorno bipolar y, por ende, a prevenir las recaídas de la catatonía.

Por esta razón, probablemente deberíamos plantearnos de forma más proactiva la prescripción de antipsicóticos cuando los pacientes se aproximan al alta y una vez que sus síntomas catatónicos se han estabilizado, siempre que dichos agentes estén indicados para el tratamiento de la psicosis o la estabilización del estado de ánimo en función del diagnóstico subyacente presumido.

Ante el creciente debate sobre la desprescripción de antipsicóticos, este estudio también aporta evidencia de que, en pacientes con catatonía, deberíamos ser cautelosos respecto a la desprescripción durante los primeros dos años tras un episodio, dado el riesgo potencial de recaída.

Abstract

Resumen del artículo original, reproducido en inglés.

Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders

Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al

Importance

Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.

Objective

To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.

Design, Setting, and Participants

This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.

Exposures

Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.

Main Outcomes and Measures

The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.

Results

Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.

Conclusions and Relevance

Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.

Referencia

Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.