Diapositivas y transcripción
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Sección 8: Abordaje de la hiperprolactinemia y efectos secundarios sexuales por el uso de antipsicóticos.
Referencias:
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
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Los niveles elevados de prolactina son el resultado del bloqueo de dopamina en la vía tuberoinfundibular. Cuando estudié medicina, existía el llamado factor inhibidor de prolactina o PIF que describía la inhibición tónica de la liberación de prolactina. Resulta que este factor es la dopamina. Por lo tanto, la dopamina es el PIF y, como resultado, si bloqueamos la dopamina, eliminamos este factor inhibidor y la prolactina aumenta.
Referencias:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
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Existen problemas específicos según el género. Las mujeres generalmente presentan elevaciones de prolactina más altas en respuesta al bloqueo dopaminérgico. Los efectos secundarios en mujeres incluyen amenorrea secundaria, infertilidad, ginecomastia, galactorrea y pérdida de libido. Los efectos secundarios en hombres son pérdida de libido y disfunción eréctil, además de ginecomastia y galactorrea.
Referencias:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- De Hert, M., Detraux, J., & Peuskens, J. (2014). Second-generation and newly approved antipsychotics, serum prolactin levels and sexual dysfunctions: A critical literature review. Expert Opinion on Drug Safety, 13(5), 605–624. https://doi.org/10.1517/14740338.2014.906579
- Montejo, A. L., Montejo, L., & Baldwin, D. S. (2018). The impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management. World Psychiatry, 17(1), 3-11. https://doi.org/10.1002/wps.20509
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Los efectos a largo plazo de los niveles elevados de prolactina se deben principalmente al hipogonadismo secundario que puede aparecer, lo que podría provocar osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas en los pacientes. Posiblemente existe un mayor riesgo de cáncer de mama, aunque esto no ha sido comprobado, y hay indicios de que el riesgo de cáncer endometrial podría no aumentar, aunque considero que aún no hay conclusiones definitivas. Por tanto, podrían existir algunos riesgos de cáncer a largo plazo relacionados con el hipogonadismo.
Referencias:
- Bolton, J. M., Morin, S. N., Majumdar, S. R., Sareen, J., Lix, L. M., Johansson, H., Odén, A., McCloskey, E. V., Kanis, J. A., & Leslie, W. D. (2017). Association of Mental Disorders and Related Medication Use With Risk for Major Osteoporotic Fractures. JAMA Psychiatry, 74(6), 641-648. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0449
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¿Cómo abordar los niveles elevados de prolactina? Creo que es un ejemplo donde la toma de decisiones compartida resulta fundamental, porque algunas personas pueden no tener problemas al vivir con niveles elevados de prolactina, mientras que otras pueden estar bastante preocupadas por los posibles riesgos a largo plazo. Normalmente verifico la prolactina al inicio del tratamiento y luego en algún momento posterior para ver si está elevada o no. Después, si está elevada, deben decidir con el paciente si derivarlo a Endocrinología o realizar mediciones seriadas de prolactina para confirmar que el nivel no está aumentando, como ocurriría en un prolactinoma, que es la principal preocupación.
Referencias:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- Labad, J., Montalvo, I., González-Rodríguez, A., García-Rizo, C., Crespo-Facorro, B., Monreal, J. A., & Palao, D. (2020). Pharmacological treatment strategies for lowering prolactin in people with a psychotic disorder and hyperprolactinaemia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 88–96. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.04.031
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Creo que si alguien tiene un nivel elevado de prolactina con una dosis típica de risperidona, me sentiría cómodo realizando mediciones seriadas de prolactina. Pero si el nivel es bastante alto, probablemente lo derivaría a Endocrinología. Entonces, ¿qué pueden hacer? Pueden mantener el curso actual, cambiar a un antipsicótico que no afecte la prolactina, o añadir aripiprazol, que es una estrategia muy efectiva y puede ser útil para personas que están con antipsicóticos inyectables de acción prolongada que no desean cambiar.
Referencias:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- Labad, J., Montalvo, I., González-Rodríguez, A., García-Rizo, C., Crespo-Facorro, B., Monreal, J. A., & Palao, D. (2020). Pharmacological treatment strategies for lowering prolactin in people with a psychotic disorder and hyperprolactinaemia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 88–96. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.04.031
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Existen algunos antipsicóticos llamados ‘ahorradores de prolactina’ y otros que típicamente causan hiperprolactinemia. La paliperidona, el metabolito de la risperidona, la risperidona misma y todos los antipsicóticos de primera generación causan hiperprolactinemia de manera confiable. La paliperidona es probablemente el que más afecta. Luego, en un nivel intermedio, están la olanzapina, lurasidona, asenapina y ziprasidona, que pueden o no causar alguna elevación, a veces incluso solo de forma transitoria. Y finalmente, tenemos iloperidona, quetiapina, clozapina, aripiprazol y otros agonistas parciales que generalmente no causan hiperprolactinemia. El aripiprazol específicamente, si se añade a un antipsicótico, reducirá de manera confiable los niveles de prolactina.
Referencias:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 394(10202), 939-951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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Los puntos clave: Todos los antipsicóticos pueden tener efectos secundarios sexuales, lo que constituye una causa importante de abandono del tratamiento en jóvenes. Esto se debe en parte a la elevación de prolactina, que también puede causar galactorrea. El bloqueo de dopamina en el sistema tuberoinfundibular puede provocar elevación de prolactina. El grado de elevación de prolactina varía entre los antipsicóticos, siendo el bloqueo intenso de dopamina un factor algo predictivo.
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El mejor manejo, cuando es posible, consiste en cambiar a un antipsicótico que no afecte la prolactina, como los antipsicóticos de tercera generación. Si no es posible cambiar, añadir aripiprazol reducirá de manera confiable los niveles de prolactina.
