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11. Problemas gastrointestinales inducidos por antipsicóticos: sialorrea y estreñimiento

Publicado el 1 de marzo de 2025 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de marzo de 2028 DOI: 10.64239/PI-ES-VL9311

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.

Co-director of the MGH Psychosis Clinical and Research Program & Professor of Clinical Psychiatry - Massachusetts General Hospital - Harvard Medical School

Puntos clave

Para la sialorrea asociada a clozapina, considere atropina sublingual (gotas al 1 %, 2 gotas hasta 3 veces/día) o spray de ipratropio (0,06 %, 2 aplicaciones hasta 3 veces/día).
Considere glicopirrolato para la sialorrea grave, a pesar de sus efectos anticolinérgicos. Las inyecciones de Botox pueden ser útiles en casos resistentes al tratamiento.
El estreñimiento relacionado con clozapina puede ser más peligroso que la agranulocitosis. Evite los agentes formadores de masa; utilice ablandadores de heces junto con laxantes estimulantes de administración semanal.

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Diapositivas y transcripción

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Sección 11: Abordaje de los efectos secundarios gastrointestinales en el tratamiento con antipsicóticos. Voy a hablar sobre la sialorrea y el estreñimiento.

Referencias:

Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.

Problemas gastrointestinales inducidos por antipsicóticos: sialorrea y estreñimiento Diapositiva 1 de 13

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La sialorrea es el babeo causado por dificultades para tragar, la hipótesis del ‘acumulación y babeo’, y no necesariamente por un aumento en la producción de saliva. Observarán sialorrea en personas con parkinsonismo inducido por el bloqueo dopaminérgico, y realmente necesitan tratar el parkinsonismo para reducir la sialorrea.

Referencias:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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La clozapina es un caso especial. Es común y muy frustrante. También está parcialmente relacionada con dificultades para tragar, pero las personas no presentan parkinsonismo clínico. No es solo un problema estético. Puede ser estigmatizante, puede provocar inflamación de las parótidas y parotitis, así como neumonías por aspiración.

Referencias:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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La fisiopatología parece paradójica. Realmente no es hipersalivación, sino también un problema de deglución, lo que no esperarían porque la clozapina también es muy anticolinérgica. Pero resulta ser complicado porque hay receptores muscarínicos y también receptores alfa-adrenérgicos responsables de esto, y existe un aspecto circadiano en la sialorrea de los pacientes tratados con clozapina.

Referencias:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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¿Cómo manejar la sialorrea en pacientes con clozapina? La monitorización terapéutica del fármaco puede desempeñar algún papel. Si pueden reducir la dosis, podría ayudar un poco. En casos graves, las inyecciones de Botox pueden ser útiles, pero antes de recurrir al Botox, consideren el glicopirrolato, a pesar de la posibilidad de problemas anticolinérgicos asociados.

Referencias:

Man, W. H., Colen-de Koning, J. C., Schulte, P. F., Cahn, W., van Haelst, I. M., Doodeman, H. J., Egberts, T. C., Heerdink, E. R., & Wilting, I. (2017). The Effect of Glycopyrrolate on Nocturnal Sialorrhea in Patients Using Clozapine: A Randomized, Crossover, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(2), 155–161. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000657
Jost, W. H., Bäumer, T., Bevot, A., Birkmann, U., Buhmann, C., Grosheva, M., Guntinas-Lichius, O., Laskawi, R., Paus, S., Pflug, C., Schroeder, A. S., Spittau, B., Steffen, A., Wilken, B., Winterholler, M., & Berweck, S. (2023). Botulinum neurotoxin type A in the interdisciplinary treatment of sialorrhea in adults and children-update and practice recommendations. Frontiers in neurology, 14, 1275807. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1275807

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Pero en general, los enfoques tópicos serían mejores. Podemos usar atropina sublingual, gotas al 1%, dos gotas hasta tres veces al día, o el spray sublingual de ipratropio al 0,06%, dos pulverizaciones hasta tres veces al día. Para la mayoría de los pacientes, podrán manejar la situación con enfoques tópicos y monitorización terapéutica del fármaco.

Referencias:

van der Poorten, T., & De Hert, M. (2019). The sublingual use of atropine in the treatment of clozapine-induced sialorrhea: A systematic review. Clinical Case Reports, 7(11), 2108-2113. https://doi.org/10.1002/ccr3.2431

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El estreñimiento es un problema para muchos pacientes, tomen o no antipsicóticos. Tengan esto en cuenta como un problema basal. Pero los antipsicóticos pueden causar hipomotilidad gastrointestinal. Esto en sí mismo no es problemático, pero podría terminar en un íleo o enfermedad isquémica intestinal. Es bastante común en pacientes tratados, al menos un 30%, pero puede no ser un marcador sensible.

Referencias:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

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En un estudio de cohorte nacional de Taiwán, el estreñimiento se asoció principalmente con clozapina y quetiapina, lo que sugiere nuevamente que no es solo la clozapina sino también otros antipsicóticos. El tratamiento aquí requiere un alto índice de sospecha y un régimen intestinal profiláctico.

Referencias:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

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Permítanme hacer algunos comentarios más sobre el estreñimiento asociado a la clozapina. La FDA reforzó la advertencia sobre este efecto secundario porque nos enfocamos tanto en la agranulocitosis que realmente pasamos por alto la posibilidad de que el estreñimiento pueda progresar a problemas intestinales graves, obstrucción intestinal, que en realidad puede ser más común y conducir a más hospitalizaciones y muertes que la agranulocitosis. El riesgo aumenta con dosis más altas y con el uso concomitante de anticolinérgicos.

Referencias:

Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4
U.S. Food and Drug Administration. (2020). FDA strengthens warning that untreated constipation caused by schizophrenia medicine clozapine (Clozaril) can lead to serious bowel problems. https://www.fda.gov/media/134733/download

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En términos de orientación clínica, intenten evaluar los hábitos intestinales antes de iniciar la clozapina. Como mencioné, el estreñimiento es un problema de manejo para los pacientes en general. Luego, monitoricen su función intestinal durante todo el tratamiento. El problema es que preguntar sobre el estreñimiento no es una medida sensible del verdadero efecto de la clozapina en la motilidad intestinal. Clozapina equivale a un intestino lento. Ese debería ser su principio rector cuando piensen en cómo manejarlo.

Referencias:

Every-Palmer, S. (2021). Understanding negative predictive values: Clozapine-treated people who do not complain of constipation probably still have slow gut. Schizophrenia Research, 230, 114. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.06.031
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4

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Por lo tanto, deben educar a los pacientes sobre la prevención del estreñimiento en general. El ejercicio es excelente. No se deben usar agentes formadores de volumen ni suplementos de fibra. Mucha gente intuitivamente recurre a ellos. En cambio, deberían considerar un tratamiento intestinal profiláctico, y el Protocolo Porirua es uno de los más utilizados en el campo. Algunos ejemplos serían una combinación de un ablandador de heces diario más un laxante estimulante semanal y según sea necesario, y luego podrían necesitar intensificar su manejo con linaclotida o lubiprostona.

Referencias:

Every-Palmer, S., Ellis, P. M., Nowitz, M., Stanley, J., Grant, E., Huthwaite, M., & Dunn, H. (2017). The Porirua Protocol in the Treatment of Clozapine-Induced Gastrointestinal Hypomotility and Constipation: A Pre- and Post-Treatment Study. CNS Drugs, 31(1), 75–85. https://doi.org/10.1007/s40263-016-0391-y

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Puntos clave. Los efectos secundarios gastrointestinales de los antipsicóticos incluyen la sialorrea, que resulta de dificultades para tragar, la llamada hipótesis de ‘acumulación y babeo’. La sialorrea, que proviene de una deglución menos frecuente o deteriorada, es más pronunciada con antipsicóticos que causan parkinsonismo y es un caso especial con la clozapina. Tratar la sialorrea es importante no solo para evitar estigmatizar a los pacientes, sino también para prevenir neumonías por aspiración recurrentes.

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El estreñimiento es un potencial efecto secundario de cualquier antipsicótico, particularmente con la clozapina. Puede poner en peligro la vida si se desarrolla un íleo con perforación intestinal. Se debe asumir que todos los pacientes con clozapina tienen un intestino lento y que su autoinforme de estreñimiento no es sensible. El manejo proactivo con un régimen intestinal que incluya, como mínimo, un ablandador de heces permanente y un laxante estimulante regular es una buena práctica clínica.

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12. Mensajes clave

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Identificar los perfiles de unión a receptores de los antipsicóticos y sus efectos secundarios asociados —incluyendo el bloqueo del receptor H1 que causa sedación y aumento de peso, el bloqueo alfa-1 que provoca hipotensión ortostática, y el bloqueo muscarínico que conduce a efectos anticolinérgicos— para tomar decisiones informadas en la selección de medicamentos y proporcionar orientación anticipatoria a los pacientes.
Implementar estrategias de manejo basadas en la evidencia para los efectos secundarios metabólicos inducidos por antipsicóticos, incluyendo la selección adecuada del medicamento y la intervención temprana con metformina cuando se produce aumento de peso.
Reconocer y manejar adecuadamente los trastornos del movimiento graves inducidos por antipsicóticos —incluyendo la acatisia, el síndrome neuroléptico maligno y la discinesia tardía— mediante la detección temprana, intervenciones farmacológicas y la selección o ajuste del antipsicótico cuando esté indicado.

Fecha de publicación original: 1 de marzo de 2025
Fecha de vencimiento: 1 de marzo de 2028

Docente: Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.
Editor médico: Flavio Guzmán, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P. declara los siguientes intereses:
– Karuna: Researcher
– Medscape: Speaker honorarium
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