Diapositivas y transcripción
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Sección 9: Abordaje de los efectos secundarios cardíacos del tratamiento antipsicótico. En esta sección hablaré sobre la prolongación del QTc y la miocarditis.
Referencias:
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
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La prolongación del QTc está bien comprendida a nivel molecular. El mecanismo está relacionado con el gen humano ether-a-go-go que regula las corrientes de repolarización del canal de potasio, y la prolongación del QTc aumenta el riesgo de torsades de pointes, una arritmia potencialmente mortal. Es útil considerar la prolongación del QTc como un modelo de factores de riesgo. Aunque existen algunos síndromes genéticos de QTc largo que por sí mismos pueden causar torsades, generalmente será una combinación de factores como el riesgo genético, medicamentos que aumentan el QTc y, por ejemplo, un nivel bajo de potasio.
Referencias:
- Wenzel-Seifert, K., Wittmann, M., & Haen, E. (2011). QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Deutsches Arzteblatt International, 108(41), 687–693. https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.0687
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
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Los antipsicóticos se pueden clasificar según su riesgo. La tioridazina, por ejemplo, ahora retirada, tenía una advertencia de caja negra. La pimozida es un bloqueador de los canales de calcio además de bloquear la dopamina, y no se debe prescribir con citalopram y escitalopram debido a problemas del QTc. El haloperidol intravenoso, si se usa en un entorno agudo junto con otros factores de riesgo, probablemente sea un factor de riesgo.
Referencias:
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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El iloperidone tiene una preocupación similar de prolongación del QTc a la ziprasidona. La ziprasidona y la prolongación del QTc es realmente un caso de estudio en el desarrollo de fármacos y lo que sucede cuando un medicamento llega al mercado. El QTc se convirtió en un área de interés en el momento en que se desarrolló la ziprasidona y, como resultado, cuando salió al mercado, existía preocupación por sus propiedades de prolongación del QTc.
Referencias:
- Potkin, S. G., Preskorn, S., Hochfeld, M., & Meng, X. (2013). A thorough QTc study of 3 doses of iloperidone including metabolic inhibition via CYP2D6 and/or CYP3A4 and a comparison to quetiapine and ziprasidone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 33(1), 3–10. https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e31827c0314
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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El aumento promedio del QTc con ziprasidona es en realidad muy pequeño, en un estudio solo 6 ms por cada aumento de 100 ng/mL en los niveles sanguíneos de ziprasidona. La compañía farmacéutica ha sido afectada por este problema de que existe cierto aumento en el QTc cuando se prescribe ziprasidona, pero es posible que en realidad no conduzca a un mayor riesgo de muertes cardíacas asociadas a la ziprasidona.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
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Realizaron un estudio, el estudio ZODIAC (Estudio Observacional de Resultados Cardíacos con Ziprasidona) que demostró exactamente eso: no hay señales de un mayor riesgo de muerte cardíaca asociada a la ziprasidona. Esto nos deja con un dilema clínico, ya que existe evidencia mínima sobre la relevancia en el mundo real de esta pequeña prolongación del QTc. Sin embargo, existe un aspecto médico-legal en el manejo del riesgo del QTc.
Referencias:
- Strom, B. L., Eng, S. M., Faich, G., Reynolds, R. F., D'Agostino, R. B., Ruskin, J., & Kane, J. M. (2011). Comparative mortality associated with ziprasidone and olanzapine in real-world use among 18,154 patients with schizophrenia: The Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes (ZODIAC). American Journal of Psychiatry, 168(2), 193-201. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.08040484
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Clínicamente, debemos considerar los antipsicóticos como una causa componente para el desarrollo de torsades. Específicamente, es recomendable obtener un QTc inicial para asegurarse de que no estamos tratando con una situación inusual como un síndrome de QTc largo, pero también evaluar la salud general del paciente, revisar los electrolitos y minimizar otros factores que colectivamente podrían llevar a una prolongación del QTc por encima del umbral que conduciría a torsades.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
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La miocarditis es un efecto secundario específico de la clozapina que no se observa con otros antipsicóticos. El riesgo de miocarditis es probablemente bastante alto, algunos sugieren hasta un 5% de los pacientes. El problema con este efecto secundario particular es que sus características clínicas son inespecíficas. Por lo tanto, se necesita un alto índice de sospecha. Los pacientes pueden sentir fatiga, pueden tener un poco de dolor en el pecho, pero desafortunadamente, el primer signo de miocarditis podría ser la muerte cardíaca súbita. El período de mayor riesgo es en las primeras cuatro semanas.
Referencias:
- Neufeld, N. H., & Remington, G. (2019). Clozapine-induced myocarditis in Canada: Evidence from spontaneous reports. Schizophrenia Research, 206, 462–463. https://doi.org/10.1016/j.schres.2018.11.015
- Griffin, J. M., Woznica, E., Gilotra, N. A., & Nucifora, F. C., Jr. (2021). Clozapine-Associated Myocarditis: A Protocol for Monitoring Upon Clozapine Initiation and Recommendations for How to Conduct a Clozapine Rechallenge. Journal of Clinical Psychopharmacology, 41(2), 180–185. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001358
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Para manejar esto de manera segura, necesitamos un programa de monitorización para la miocarditis. Como mínimo, realizar mediciones semanales de troponina para detectar su aumento, además de algunos marcadores inflamatorios que desafortunadamente no son lo suficientemente sensibles o específicos. Hacer esto durante cuatro a seis semanas, aunque en nuestra clínica actualmente lo hacemos durante ocho semanas. En algunos países, se sugiere realizar un ecocardiograma antes de iniciar el tratamiento con clozapina.
Referencias:
- Sandarsh, S., Bishnoi, R. J., Shashank, R. B., Miller, B. J., Freudenreich, O., & McEvoy, J. P. (2021). Monitoring for myocarditis during treatment initiation with clozapine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(2), 194-200. https://doi.org/10.1111/acps.13328
- Noël, M. C., Powell, V., Burton, L., Panda, R., & Remington, G. (2019). Clozapine-Related Myocarditis and Rechallenge: A Case Series and Clinical Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 39(4), 380–385. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001062
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Puntos clave. La prolongación del QTc es un efecto secundario potencialmente mortal que requiere un ECG para su detección. La prolongación del QTc es potencialmente peligrosa ya que está asociada con torsades, una arritmia cardíaca potencialmente mortal. El mejor manejo/prevención es verificar el QTc inicial y minimizar otros factores de riesgo para la prolongación del QTc, como un nivel bajo de potasio. En la mayoría de los casos, un antipsicótico por sí solo no es suficiente para causar una prolongación peligrosa del QTc y torsades, pero la ziprasidona y el iloperidone están asociados con un mayor grado de prolongación del QTc en comparación con otros antipsicóticos.
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La miocarditis es un efecto secundario cardíaco único asociado con la clozapina. Ocurre de forma aguda durante el primer mes de inicio del tratamiento y debe manejarse con monitorización de troponina durante el inicio del tratamiento.
