Diapositivas y transcripción
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La siguiente sección aborda la prolongación del QT con antidepresivos. Vamos a retomar el tema de la prolongación del QT, esta vez enfocándonos en otra clase de fármacos.
Referencias:
- Scott R. Beach, M.D.
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Una pregunta frecuente es: ¿qué antidepresivos prolongan el intervalo QT? Los antidepresivos tricíclicos son bloqueadores de los canales de sodio. Tienden a causar ensanchamiento del QRS y, por ello, representan un riesgo a dosis terapéuticas principalmente en pacientes con enfermedad preexistente del haz de His o cardiopatía isquémica. Entre los ATC, la amitriptilina y la maprotilina son los más frecuentemente implicados. La clomipramina, en cambio, probablemente sea el que tiene menor probabilidad de causar ensanchamiento del QRS.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
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Durante mucho tiempo, los ISRS se consideraron seguros en cuanto a la prolongación del QT y, de hecho, son los fármacos más estudiados en poblaciones con cardiopatía. Esto cambió en 2011, cuando la FDA emitió una advertencia sobre el citalopram y posteriormente revisó sus recomendaciones, indicando que no se recomendaba el citalopram a dosis superiores a 40 mg y que debía suspenderse en cualquier paciente con un QTc mayor de 500 ms.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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Desde entonces, la evidencia acumulada en estudios posteriores muestra de manera consistente una asociación entre el citalopram y la prolongación del QTc. Sin embargo, no existe ninguna señal de mayor riesgo de torsades de pointes, arritmias ventriculares ni muerte cardíaca súbita. Esto nos lleva a interpretar que el citalopram probablemente sí prolonga el intervalo QT, pero que el riesgo clínico asociado a ese aumento no es significativo.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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En cuanto al escitalopram, un patrón similar de prolongación del QT dependiente de la dosis se demostró en un estudio Thorough QT, aunque esto no generó ninguna advertencia por parte de la FDA. La MHRA sí emitió una advertencia. El escitalopram se diferencia del placebo y de otros antidepresivos en algunos estudios. No obstante, un metaanálisis de datos a nivel de paciente muestra que el aumento medio con escitalopram es de apenas 3,5 ms, lo cual es muy poco probable que tenga relevancia clínica. Además, en un estudio de cohorte del Medicaid de Tennessee, el escitalopram no se asoció con mayor mortalidad.
Referencias:
- Thase, M. E., Larsen, K. G., Reines, E., & Kennedy, S. H. (2013). The cardiovascular safety profile of escitalopram. European Neuropsychopharmacology, 23(11), 1391–1400. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2013.05.011
- Ray, W. A., Chung, C. P., Murray, K. T., Hall, K., & Stein, C. M. (2017). High-dose citalopram and escitalopram and the risk of out-of-hospital death. *The Journal of Clinical Psychiatry*, *78*(2), 190–195. https://doi.org/10.4088/JCP.15m10324
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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Por lo tanto, nuestra conclusión es que el escitalopram probablemente conlleva cierto riesgo de prolongación del QT muy modesta, pero es poco probable que sea clínicamente significativa. A pesar de ello, con frecuencia se agrupa junto al citalopram como si fueran equivalentes, lo cual probablemente no sea del todo correcto.
Referencias:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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Es importante destacar que los demás ISRS siguen considerándose completamente seguros en cuanto a la prolongación del QT. Este no es un efecto de clase. Numerosos estudios no han encontrado ninguna señal de prolongación del QT con ISRS como la sertralina, la fluoxetina y la paroxetina. De hecho, la paroxetina cuenta con un estudio de concentración QT de 2026 que no muestra prolongación del QT en individuos sanos.
Referencias:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Dijkman, S. C., Ragueneau-Majlessi, I., Wright, J. G., Kaatz, K. W., & Florian, J. A. (2026). An open-label, single-arm, dose-escalating concentration–QT study to investigate the cardiac effects and safety of paroxetine in healthy adults. *British Journal of Clinical Pharmacology*. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/bcp.70398
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¿Qué ocurre con otros antidepresivos y la prolongación del QT? Entre los antidepresivos que no son ISRS ni tricíclicos, el que presenta mayor señal de prolongación del QT es probablemente la venlafaxina, aunque la mayoría de los casos se producen en contexto de sobredosis o en pacientes con otros factores de riesgo. De hecho, la venlafaxina cuenta con un estudio Thorough QT de 2022 que sugiere un aumento máximo de 6 ms, lo cual también es muy poco probable que sea clínicamente significativo.
Referencias:
- Abbas, R., Riley, S., Nepal, S., Bachinsky, M., Lee, K. C., Chappell, P. B., & Damle, B. (2022). Lack of an effect of supratherapeutic dose of venlafaxine on cardiac repolarization in healthy subjects. Clinical Pharmacology in Drug Development, 11(1), 100–111. https://doi.org/10.1002/cpdd.989
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El bupropión tiene algunos reportes de prolongación del QT, pero estos ocurren principalmente en contexto de sobredosis y probablemente estén confundidos por la taquicardia.
Referencias:
- Isbister, G. K., & Balit, C. R. (2003). Bupropion overdose: QTc prolongation and its clinical significance. Annals of Pharmacotherapy, 37(7–8), 999–1002. https://doi.org/10.1345/aph.1C481
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La mirtazapina presenta un panorama algo mixto. Un estudio no encontró ningún paciente con prolongación del QT, incluso en sobredosis; otro estudio pequeño en pacientes con enfermedades médicas tampoco mostró cambios en el QT; sin embargo, un análisis de concentración QT sugiere un cambio de aproximadamente 2 a 3 ms, lo cual sería similar al escitalopram. Otro estudio vincula la mirtazapina con un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita, aunque los autores se mostraron cautelosos al establecer una asociación causal.
Referencias:
- Allen, N. D., Leung, J. G., & Palmer, B. A. (2020). Mirtazapine's effect on the QT interval in medically hospitalized patients. *The Mental Health Clinician*, *10*(1), 30–33. https://doi.org/10.9740/mhc.2020.01.030
- Gurkan, S., Liu, F., Chain, A., & Gutstein, D. E. (2019). A study to assess the proarrhythmic potential of mirtazapine using concentration-QTc (C-QTc) analysis. *Clinical Pharmacology in Drug Development*, *8*(4), 449–458. https://doi.org/10.1002/cpdd.605
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En general, es difícil llegar a una conclusión definitiva. Algo que a veces escucho de los equipos de medicina interna es que la mirtazapina es más segura que otros antidepresivos en cuanto a la prolongación del QT. Esto definitivamente no parece ser cierto. Dicho esto, tampoco la consideraría un fármaco de alto riesgo desde esa perspectiva.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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Existen algunos reportes de casos que muestran riesgo de prolongación transitoria del QT en el contexto de sobredosis de trazodona, y en 2010 la FDA emitió una alerta de seguridad relacionada con la prolongación del QT por trazodona. Dicho esto, creo que la mayoría de los clínicos, incluyéndome, considerábamos la trazodona bastante segura en este sentido y nos sorprendió bastante un estudio Thorough QT de 2020 que mostró una prolongación de 19,8 ms a una dosis de 140 mg, comparable a la ziprasidona. A pesar de ese estudio, la trazodona sigue figurando como agente de riesgo mínimo en un metaanálisis en red de 2025 que incluye todos los antidepresivos. Sin embargo, creo que es importante tener en cuenta que es uno de los pocos fármacos con un estudio Thorough QT y que los resultados de ese estudio no fueron favorables.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2010). *Oleptro (trazodone hydrochloride) extended-release tablets: Prescribing information*. https://tinyurl.com/mr34hpsn
- Tellone, V., Rosignoli, M. T., Picollo, R., Dragone, P., Del Vecchio, A., Comandini, A., Radicioni, M., Leuratti, C., & Calisti, F. (2020). Effect of 3 single doses of trazodone on QTc interval in healthy subjects. *Journal of Clinical Pharmacology*, *60*(11), 1483–1495. https://doi.org/10.1002/jcph.1640
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Entre los antidepresivos más nuevos, existen muy pocos reportes de prolongación del QT con fármacos como la duloxetina, la vilazodona, la desvenlafaxina, la vortioxetina o el levomilnaciprán. Para la agomelatina se realizó un estudio Thorough QT que no mostró efecto sobre el intervalo QT.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Donazzolo, Y., Latreille, M., Caillaud, M. A., Mocaer, E., & Seguin, L. (2014). Evaluation of the effects of therapeutic and supratherapeutic doses of agomelatine on the QT/QTc interval: a phase I, randomized, double-blind, placebo-controlled and positive-controlled, crossover thorough QT/QTc study conducted in healthy volunteers. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 64(5), 440–451. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000136
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Cabe mencionar este metaanálisis en red publicado en Lancet en 2025 que analiza los antidepresivos y la prolongación del QT, similar al que revisamos con los antipsicóticos y realizado por el mismo grupo. La conclusión es que la vilazodona, el levomilnaciprán y la duloxetina mostraron escasa evidencia de cambio en el QTc. También contamos con un estudio abierto de 48 semanas con levomilnaciprán que no mostró prolongación significativa. Esto resulta bastante tranquilizador para algunos de los agentes más nuevos.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Mago, R., Forero, G., Greenberg, W. M., Gommoll, C., Chen, C., & Nunez, R. (2013). Safety and tolerability of levomilnacipran ER in major depressive disorder: Results from an open-label, 48-week extension study. *Clinical Drug Investigation*, *33*(10), 761–771. https://doi.org/10.1007/s40261-013-0126-5
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Un agente más nuevo que no cuenta con datos tranquilizadores es la gepirona de liberación prolongada. De hecho, está contraindicada en pacientes con un QTc basal mayor de 450 ms o con síndrome de QT largo congénito. La gepirona cuenta con un estudio Thorough QT que mostró un aumento máximo de 18,5 ms el día 1 y de 16 ms el día 7 a dosis el doble de la dosis máxima recomendada. La ficha técnica exige la realización de un electrocardiograma al inicio, durante la instauración del tratamiento y de forma periódica, y la gepirona también puede causar aumento de la frecuencia cardíaca, palpitaciones y mareos.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2025). Exxua (gepirone) extended-release tablets: Prescribing information. DailyMed. https://tinyurl.com/4z47675p
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Si profundizamos en ese metaanálisis en red de Lancet de 2025 que mencioné, encontramos una figura similar a la que vimos para los antipsicóticos. Es importante señalar que estas clasificaciones se basan únicamente en ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron placebo. Por lo tanto, muchos de los estudios que hemos revisado no habrían sido incluidos en este metaanálisis en red. Por esa razón, es importante reconocer que las clasificaciones pueden no tener en cuenta todos los datos disponibles. Ya mencioné que la trazodona aparece aquí como el agente de menor riesgo, a pesar de lo que señalé antes sobre el estudio Thorough QT. Y luego aparecen otros fármacos que generalmente consideramos seguros, como la fluoxetina, en el extremo de mayor riesgo. Creo que es fundamental reconocer las limitaciones de este análisis y también el hecho de que refleja la dificultad que existe para estratificar el riesgo de estos antidepresivos.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
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Con base en toda la evidencia disponible, yo estratificaría el riesgo de la siguiente manera. La mayoría de los antidepresivos tienen un riesgo mínimo. En la categoría de riesgo mínimo incluiría la mayoría de los ISRS, el bupropión, la duloxetina, la vilazodona, la desvenlafaxina, la vortioxetina, el levomilnaciprán y la agomelatina.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
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Los agentes de riesgo moderado, aquellos con alguna señal, incluyen el escitalopram, la mirtazapina y la venlafaxina, aunque cabe señalar que los agentes de riesgo moderado en esta categoría probablemente sean más seguros en términos generales que los antipsicóticos de riesgo moderado.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
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Finalmente, los agentes de alto riesgo incluyen los tricíclicos, el citalopram y la gepirona.
Referencias:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
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¿Cómo debemos pensar en el uso de antidepresivos? Creo que la magnitud global de los aumentos del QTc con los ISRS y la mayoría de los antidepresivos es pequeña. Por esa razón, no veo indicación para solicitar un electrocardiograma basal al iniciar cualquier antidepresivo. Sí consideraría un electrocardiograma basal en pacientes con factores de riesgo significativos que van a iniciar un antidepresivo de riesgo bajo a moderado.
Referencias:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Seguiría considerando la sertralina como el ISRS de primera línea, y en realidad el antidepresivo de primera línea, en pacientes con riesgo de cardiopatía, dada su seguridad bien establecida. Si bien existe cierta evidencia que sugiere una relación dosis-respuesta entre la dosis de ISRS y el grado de prolongación del QT, la sertralina sigue siendo segura desde este punto de vista incluso a dosis elevadas.
Referencias:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Glassman, A. H., O'Connor, C. M., Califf, R. M., Swedberg, K., Schwartz, P., Bigger, J. T., Jr., Krishnan, K. R. R., van Zyl, L. T., Swenson, J. R., Finkel, M. S., Landau, C., Shapiro, P. A., Pepine, C. J., Mardekian, J., Harrison, W. M., Barton, D., McIvor, M., & Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial Group. (2002). Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA, 288(6), 701–709. https://doi.org/10.1001/jama.288.6.701
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En pacientes con mayor riesgo de prolongación del QT o de torsades de pointes, el citalopram no es mi primera opción. Si fuera a iniciar citalopram en alguien sin factores de riesgo, probablemente solicitaría un electrocardiograma basal. Si fuera a iniciarlo en alguien con factores de riesgo, consideraría monitorización electrocardiográfica o incluso una interconsulta a Cardiology si considerara que el riesgo es extremadamente alto.
Referencias:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Dicho esto, tampoco reduciría de forma automática la dosis de citalopram en un paciente con factores de riesgo sin realizar un análisis cuidadoso de riesgo-beneficio. Creo que se puede argumentar de manera convincente el uso de dosis más altas de citalopram en pacientes específicos, pero debemos hacerlo con criterio y considerar la monitorización electrocardiográfica.
Referencias:
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Por ejemplo, un paciente con TOC grave que solo ha respondido a dosis altas de citalopram y que ha recibido otros fármacos sin éxito podría ser un candidato razonable para citalopram a dosis altas, incluso en presencia de factores de riesgo, pero requerirá una monitorización estrecha y posiblemente una colaboración con Cardiology.
Referencias:
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Para resumir los puntos clave de esta sección: el citalopram prolonga de manera consistente el QT en aproximadamente 5 a 15 ms, pero no muestra ninguna señal de mayor riesgo de torsades de pointes, arritmias ventriculares ni muerte cardíaca súbita. Aunque el escitalopram se agrupa habitualmente con el citalopram, el grado de prolongación del QT es menor y es poco probable que sea clínicamente significativo. Entre los antidepresivos más nuevos, existen muy pocos reportes de prolongación del QT con duloxetina, vilazodona, desvenlafaxina, vortioxetina o levomilnaciprán, mientras que la gepirona causa una prolongación significativa del QT.
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Mi mejor estimación actual de la estratificación de riesgo para los antidepresivos es la siguiente: riesgo mínimo incluye la mayoría de los ISRS, el bupropión, la duloxetina, la vilazodona, la desvenlafaxina, la vortioxetina, el levomilnaciprán y la agomelatina. Los antidepresivos de riesgo moderado incluyen el escitalopram, la mirtazapina y la venlafaxina. Los antidepresivos de alto riesgo incluyen los tricíclicos, el citalopram y la gepirona.
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No existe indicación para solicitar un electrocardiograma basal al iniciar cualquier antidepresivo, pero podría considerarse en pacientes con factores de riesgo significativos que van a iniciar un antidepresivo de riesgo mínimo o moderado. Del mismo modo, se debe considerar un electrocardiograma basal en pacientes que van a iniciar un antidepresivo de alto riesgo, incluso si no tienen factores de riesgo, y se debe considerar monitorización electrocardiográfica o una interconsulta a Cardiology al iniciar un antidepresivo de alto riesgo en un paciente con factores de riesgo significativos.
