Diapositivas y transcripción
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En esta próxima sección, nos centraremos en la prolongación del QT con antipsicóticos. Dado que la prolongación del QTc y los medicamentos psiquiátricos es un tema muy amplio, lo abordaremos por clase y comenzaremos con los antipsicóticos.
Referencias:
- Scott R. Beach, M.D.
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Como recordatorio, la prolongación del QTc es un marcador sustituto impreciso del riesgo de torsades de pointes, una arritmia ventricular potencialmente letal que puede asociarse con muerte cardíaca súbita. Ese es el desenlace que más nos preocupa cuando hablamos de la prolongación del QT.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
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Comencemos con los antipsicóticos típicos. Históricamente, sabemos que las fenotiazinas de baja potencia —entre ellas tioridazina, clorpromazina y mesoridazina— son la clase más asociada con la prolongación del QT. En general, los antipsicóticos típicos se vinculan con una mayor prolongación del QT que los atípicos, aunque este efecto probablemente está impulsado principalmente por esas fenotiazinas de baja potencia y, en particular, por la tioridazina.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
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La clorpromazina es uno de los agentes típicos que utilizo con mayor frecuencia en el ámbito hospitalario para el manejo de la agitación. Se considera que el efecto prolongador del QTc de la clorpromazina es dependiente de la dosis, aunque nunca se ha realizado un estudio Thorough QT. Suele afirmarse que la forma intravenosa produce una mayor prolongación del QTc que la vía oral, pero tampoco contamos con estudios comparativos directos. Sin embargo, tendría sentido si se considera la potencia de la forma intravenosa en comparación con la oral, que es aproximadamente de 2-4 a 1.
Referencias:
- Carrà, G., Crocamo, C., Bartoli, F., Lax, A., Tremolada, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Bighelli, I., Ostuzzi, G., Castellazzi, M., Clerici, M., Barbui, C., & STAR Network Group. (2016). First-generation antipsychotics and QTc: Any role for mediating variables? Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 31(4), 313–318. https://doi.org/10.1002/hup.2540
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
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Un estudio de 2025 demostró que el riesgo de muerte cardíaca súbita en pacientes en hemodiálisis —quienes ya presentan un riesgo elevado de arritmias cardíacas y muerte cardíaca súbita— es en realidad menor en quienes toman clorpromazina en comparación con quienes toman haloperidol.
Referencias:
- Nash, R. P., Ismail, S., Gaynes, B. N., & Flythe, J. E. (2025). Comparative cardiac safety of haloperidol vs. chlorpromazine among people receiving hemodialysis. Journal of Psychiatric Research, 188, 235–242. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2025.05.065
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Si consideramos otros antipsicóticos típicos, podemos analizar las formas oral e intramuscular del haloperidol, que se encuentra en el extremo opuesto del espectro: es un agente de alta potencia. La mayoría de los estudios sugiere que estas formas de haloperidol prolongan el QTc aproximadamente 5 a 8 ms, lo que resulta ser menos que la mayoría de los antipsicóticos atípicos. Tanto la forma oral como la intramuscular no se diferencian del placebo en algunos estudios, y en uno de ellos, el haloperidol intramuscular no se diferencia de la olanzapina intramuscular. Sin embargo, algunos estudios continúan sugiriendo un mayor riesgo de arritmias ventriculares o muerte cardíaca súbita con el uso de haloperidol oral o intramuscular, a pesar de la modesta prolongación del QTc.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Howland, R. H. (2014). QTc prolongation and haloperidol: Just how risky is this drug? *Psychosomatics*, *55*(6), 741–742. https://doi.org/10.1016/j.psym.2014.07.004
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
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Otro agente que ha experimentado cierto resurgimiento recientemente es el droperidol. Con frecuencia lo veo utilizado para el manejo de la agitación en los servicios de urgencias. Lleva una advertencia de recuadro negro desde el año 2000 relacionada con la prolongación del QTc y las torsades de pointes, pero en años más recientes, varios grupos de medicina de urgencias han defendido su seguridad a dosis bajas, y un par de revisiones Cochrane han sugerido un riesgo bajo.
Referencias:
- Siegel, R. B., Motov, S. M., & Marcolini, E. G. (2023). Droperidol use in the emergency department: A clinical review. *Journal of Emergency Medicine*, *64*(3), 289–294. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2022.12.012
- Alshehri, A. M., Crowley, K. E., & Lupi, K. E. (2024). Evaluation of droperidol use in the emergency department: a retrospective analysis of QTc prolongation and adverse events. *BMC Emergency Medicine*, *24*, 232. https://doi.org/10.1186/s12873-024-01158-9
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Curiosamente, nuestro grupo acaba de completar una revisión sobre el droperidol y encontramos que, en términos de grado de prolongación del QT, se comporta de manera similar al ziprasidona, con 10 a 25 ms en la mayoría de los estudios, incluso a dosis bajas. El riesgo también parece ser dependiente de la dosis. Por esta razón, recomendamos no utilizarlo en pacientes que probablemente requieran dosis repetidas para la agitación, dado el grado relativo de prolongación del QT en comparación con otros agentes. También recomendamos realizar electrocardiogramas basales y de seguimiento cuando se utiliza droperidol en entornos hospitalarios, dado un riesgo similar al del ziprasidona.
Referencias:
- Baig, M., Gunther, M., Celano, C. M., Morfin Rodriguez, A. E., Adams, C., Huffman, J. C., Januzzi, J. L., & Beach, S. R. (2026). Cardiovascular effects of droperidol: A clinically-focused review for the consultation-liaison and emergency psychiatrist. Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jaclp.2026.06.009
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Si comenzamos a analizar los antipsicóticos atípicos y su efecto sobre el QT, podemos orientarnos en parte con un metaanálisis en red de 2019 que comparó la mayoría de los atípicos en cuanto a sus propiedades de prolongación del QT. La figura principal de ese estudio demuestra que el haloperidol produce en realidad menos prolongación del QT que la mayoría de los atípicos de uso común, incluidos la olanzapina y la quetiapina. En la parte inferior de la figura, la asenapina, la iloperidona y el ziprasidona obtuvieron los peores resultados en este metaanálisis en red.
Referencias:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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Analicemos con un poco más de detalle el caso del ziprasidona. Creo que la mayoría conoce el hecho de que, entre los atípicos, es el que más se asocia con la prolongación del QT y el único que lleva una advertencia de recuadro negro de la FDA. Se recomienda no utilizarlo en combinación con otros agentes que prolonguen el QT ni en pacientes con antecedentes de arritmia cardíaca. La prolongación media del QT con ziprasidona es de aproximadamente 10 a 20 ms, pero es importante destacar que 1 de cada 5 pacientes experimentará una prolongación del QT superior a 60 ms.
Referencias:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Nielsen, J., Graff, C., Kanters, J. K., Toft, E., Taylor, D., & Meyer, J. M. (2011). Assessing QT interval prolongation and its associated risks with antipsychotics. CNS Drugs, 25(6), 473–490. https://doi.org/10.2165/11587800-000000000-00000
- U.S. Food and Drug Administration. (2020). *Geodon (ziprasidone hydrochloride) capsules and injection: Prescribing information*. https://tinyurl.com/2pz2cfm2
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La quetiapina también es un caso interesante. En 2011 recibió una advertencia reforzada de la FDA —no una advertencia de recuadro negro, sino una advertencia que la hace algo singular entre los atípicos—. Esa advertencia recomienda igualmente no administrar quetiapina junto con otros agentes que prolonguen el QT ni en pacientes con antecedentes de arritmias o déficits metabólicos. Ahora bien, la advertencia se basa en solo 12 reportes, la mayoría de los cuales ocurrieron en el contexto de sobredosis y 4 de los cuales desarrollaron torsades de pointes.
Referencias:
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
- U.S. Food and Drug Administration. (2016). Seroquel (quetiapine fumarate) and Seroquel XR: Safety and drug utilization review. https://www.fda.gov/media/127906/download
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La mayoría de los estudios sugiere efectos leves sobre el QT, aunque algunos indican que, de manera similar al ziprasidona, aproximadamente 1 de cada 5 personas experimentará una prolongación más significativa, en este caso superior a 20 ms.
Referencias:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
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También existe un análisis de cohorte de 2021 en pacientes hospitalizados de mayor edad que recibieron quetiapina, que demostró un aumento medio del QTc desde el valor basal de aproximadamente 7 ms, con un 7% de esos pacientes presentando un QTc postratamiento superior a 500 ms. Los datos sobre la quetiapina son algo mixtos, pero parece tener una señal un poco mayor de prolongación del QT que algunos otros atípicos.
Referencias:
- Pinkhasov, A. M., Collantes, C. M. C., Chen, M., Fazzari, M. J., Coriolan, S., & Lam, S. (2021). Effect of low dose haloperidol and quetiapine on QTc interval in hospitalized elderly patients with delirium. *Journal of Pharmacy Practice*, *34*(5), 675–677. https://doi.org/10.1177/08971900211025148
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Otros atípicos de uso frecuente, como la olanzapina, la risperidona y la clozapina, son bastante similares en este sentido y se agrupan en un punto intermedio. Es importante destacar que el riesgo asociado con un antipsicótico en particular no siempre se correlaciona bien con las advertencias de la FDA, algo que se ha demostrado en varios estudios.
Referencias:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
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Pasemos ahora a los antipsicóticos más nuevos y su efecto sobre el QTc. Si volvemos a ese metaanálisis de 2019, los agentes con mejores resultados fueron la lurasidona, el brexpiprazol, la cariprazina y el aripiprazol. La lurasidona y el aripiprazol cuentan ahora con al menos un reporte de caso que los asocia con prolongación del QTc, pero en general los consideraría bastante seguros.
Referencias:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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Una revisión de seguridad de 2024 sugirió que el brexpiprazol, la cariprazina y la lurasidona no presentan riesgo de prolongación del QT, y clasificó al aripiprazol como de riesgo bajo. Cobenfy, el antipsicótico más reciente, tampoco muestra actualmente señal de causar prolongación del QT, y los ensayos de fase 2 y fase 3 no mostraron prolongación del QT en comparación con placebo.
Referencias:
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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¿Qué ocurre con la polifarmacia antipsicótica y el QTc? En este punto, los datos son realmente mixtos en cuanto a si la combinación de antipsicóticos conduce a una mayor prolongación del QTc. Un metaanálisis de 2024 encontró que, en dos estudios, la polifarmacia antipsicótica se asoció con prolongación del QTc en comparación con la monoterapia.
Referencias:
- Højlund, M., Köhler-Forsberg, O., Gregersen, A. T., Rohde, C., Mellentin, A. I., Anhøj, S. J., Kemp, A. F., Fuglsang, N. B., Wiuff, A. C., Nissen, L., Sørensen, M. A., Madsen, N. M., Wagner, C. B., Agharazi, A., Søndergaard, C., Sandmark, M., Reinhart, J., & Correll, C. U. (2024). Prevalence, correlates, tolerability-related outcomes, and efficacy-related outcomes of antipsychotic polypharmacy: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 11(12), 975–989. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00314-6
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Existe otro estudio más antiguo que sugiere que, si la polifarmacia se asocia con un QTc elevado, podría estar mediado por la dosis acumulada. En otras palabras, quizás no haya nada especial en el hecho de que se utilicen dos agentes diferentes, sino simplemente que la dosis acumulada de esos dos agentes aumenta el riesgo de prolongación del QT, dado que la mayoría de los medicamentos tienen una relación dependiente de la dosis.
Referencias:
- Barbui, C., Bighelli, I., Carrà, G., Castellazzi, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Ostuzzi, G., & STAR NETWORK INVESTIGATORS. (2016). Antipsychotic dose mediates the association between polypharmacy and corrected QT interval. *PLOS ONE*, *11*(2), e0148212. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148212
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Una revisión de seguridad farmacológica de 2024 intentó estratificar el riesgo de los antipsicóticos en función de su probabilidad de causar prolongación del QT y torsades de pointes. Tengo algunos reparos con su análisis. Por ejemplo, separaron la olanzapina de la quetiapina, afirmando que la quetiapina tenía un riesgo ligeramente mayor. No estoy seguro de eso. Si se revisa ese metaanálisis en red de 2019, la olanzapina es en realidad un poco peor que la quetiapina, y los estudios posteriores han sido bastante mixtos.
Referencias:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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De hecho, en un estudio del mundo real de 2025, la olanzapina fue identificada junto con el ziprasidona y el amisulprida como un agente de mayor riesgo. Creo que este es el desafío de intentar crear categorías bien definidas: es muy difícil diferenciar los agentes que se encuentran en el rango intermedio. También recomendaría precaución con los agentes más nuevos. Por ahora tienen buena apariencia, pero la tendencia ha sido que surjan preocupaciones con mayor experiencia, especialmente en ausencia de estudios Thorough QT para esos agentes.
Referencias:
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
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Mi clasificación de riesgo sería algo así. Los agentes que parecen tener un riesgo mínimo en este momento incluyen el aripiprazol, la lurasidona, el brexpiprazol, la cariprazina y Cobenfy, aunque para estos últimos tres diría que probablemente aún no contamos con datos suficientes. Los agentes de riesgo moderado incluyen la mayoría de los antipsicóticos: risperidona, quetiapina, olanzapina, haloperidol y clorpromazina. Considero que todos estos se agrupan en el rango intermedio y no pueden diferenciarse claramente entre sí. Y luego están los agentes de alto riesgo: ziprasidona, iloperidona y tioridazina. Los datos sobre estos son bastante consistentes.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
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Entonces, ¿cómo pensamos en el uso de antipsicóticos considerando estos riesgos? En el ámbito ambulatorio, en este momento no existe indicación para realizar un electrocardiograma basal con el inicio de todo antipsicótico. Consideraría un electrocardiograma basal y quizás uno de seguimiento para pacientes con factores de riesgo significativos que van a iniciar un antipsicótico de riesgo bajo o moderado. Es decir, alguien con más de dos factores de riesgo de prolongación del QT o torsades de pointes que va a iniciar un antipsicótico; en ese caso, probablemente obtendría un electrocardiograma basal y uno de seguimiento.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
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De manera similar, si se trata de un paciente sin factores de riesgo pero al que se le va a iniciar uno de esos antipsicóticos de alto riesgo, como el ziprasidona, la iloperidona o la tioridazina, probablemente también obtendría un electrocardiograma basal y uno de seguimiento. Para pacientes con factores de riesgo que van a iniciar un antipsicótico de alto riesgo, ese es el caso en el que podría considerar un monitoreo electrocardiográfico regular y, en ocasiones, incluso una interconsulta con cardiología. En general, evitaría el uso de múltiples antipsicóticos en pacientes con mayor riesgo de torsades de pointes, ya que aún no comprendemos bien el impacto de esa combinación.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
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En el ámbito hospitalario, la situación es algo diferente. Es mucho más fácil obtener electrocardiogramas y podemos asumir un mayor riesgo de torsades de pointes en los pacientes hospitalizados. Por ello, tiendo a obtener un electrocardiograma basal antes de iniciar cualquier antipsicótico, salvo que lo esté utilizando en una situación de urgencia. Los electrocardiogramas de seguimiento los solicito principalmente para pacientes con factores de riesgo significativos —que en el entorno hospitalario resultan ser muchos— o para quienes reciben un antipsicótico de alto riesgo o una dosis muy elevada de un antipsicótico de riesgo moderado.
Referencias:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
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En el entorno hospitalario, presto especial atención a la reposición de electrolitos. Generalmente, se trata de magnesio y potasio, con metas de 2 y 4 respectivamente, aunque evidencia más reciente sugiere que probablemente solo es necesario reponer el potasio hasta 3,5. Además, considero agentes alternativos cuando el QTc es superior a 500 ms. Pero, como les explicaré más adelante, quiero que eviten la tentación de usar un valor de corte del QTc y que lo analicen realmente como un análisis de riesgo-beneficio.
Referencias:
- Drew, B. J., Ackerman, M. J., Funk, M., Gibler, W. B., Kligfield, P., Menon, V., Philippides, G. J., Roden, D. M., Zareba, W., & American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, & American College of Cardiology Foundation. (2010). Prevention of torsade de pointes in hospital settings: A scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 121(8), 1047–1060. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704
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Para resumir los puntos clave de esta sección: las fenotiazinas de baja potencia —tioridazina, clorpromazina y mesoridazina— son las más asociadas con la prolongación del QT. La mayoría de los estudios sugiere que la prolongación del QT de 5 a 8 ms ocurre con las formas oral o intramuscular del haloperidol, lo que resulta ser menos que la mayoría de los antipsicóticos atípicos. En un metaanálisis en red reciente, la asenapina, la iloperidona y el ziprasidona producen el mayor grado de prolongación del QT.
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Mi mejor estimación de la estratificación de riesgo en este momento es: riesgo mínimo — aripiprazol, lurasidona, brexpiprazol, cariprazina; riesgo moderado — risperidona, quetiapina, olanzapina, haloperidol, clorpromazina; alto riesgo — ziprasidona, iloperidona, tioridazina. Los datos son mixtos en cuanto a si la polifarmacia antipsicótica conduce a una mayor prolongación del QT.
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No existe indicación para realizar un electrocardiograma basal con el inicio de todo antipsicótico en el ámbito ambulatorio, y las decisiones sobre el monitoreo deben basarse en los factores de riesgo del paciente y en los riesgos asociados con el antipsicótico específico.
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En el ámbito hospitalario, dado el mayor riesgo de torsades de pointes en los pacientes hospitalizados y la mayor facilidad de monitoreo, sería una buena práctica obtener un electrocardiograma basal antes de iniciar cualquier antipsicótico, así como electrocardiogramas de seguimiento para pacientes con factores de riesgo o para quienes reciben un antipsicótico de alto riesgo o una dosis elevada de un antipsicótico de riesgo moderado.
