01. Definición del espectro bipolar

Hola. Mi nombre es James Phelps. Soy psiquiatra en Corvallis, Oregon, Estados Unidos y tengo particular interés en los trastornos del estado de ánimo, especialmente el trastorno bipolar.En esta presentación, no repetiré la información básica que se encuentra en los recursos estándar, como Up-To-Date. En cambio, me centraré en los factores que impulsan las elecciones entre los tratamientos

Comenzaremos por definir la noción de espectro bipolar. Entre las controversias respecto al sobrediagnóstico del espectro bipolar y el papel de los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos bipolares se encuentra un problema aún más complejo: cómo conceptualizar mejor los trastornos del estado de ánimo.–¿Son como la septicemia, donde el patógeno está presente en la sangre o no? —Claramente, los trastornos del estado de ánimo se parecen más al espectro electromagnético, aunque tenemos nombres para matices específicos como el azul o el verde, el fenómeno del color se entiende mucho mejor como un continuo.–Por lo tanto, si bien reconocemos la utilidad del DSM para la comunicación y la simplificación, en todo el mundo los especialistas en estado de ánimo reconocen cada vez más la gran validez de una visión dimensional. Ese es el término de la jerga para un enfoque de espectro, en oposición al sí o no, blanco o negro, del sistema categórico del DSM.

Así que tenemos al jefe del NIMH, el jefe del DSM-5, invitándonos a no abandonar el DSM por completo, sino a ir más allá, para incluir otras cosas, otras formas de pensar acerca de la bipolaridad. De hecho, en 2004, el director del STEP-BD, el Dr. Gary Sachs, dijo abiertamente que el trastorno bipolar no debería considerarse como una pregunta de sí o no, algo que uno tiene o no tiene. En cambio, sugirió que los médicos deberían hacer, como en su clínica en Harvard, la pregunta clave: ¿Qué tan bipolar es usted? ¿Qué tan bipolar es este paciente? Su equipo de investigación, incluyendo una variedad de otros que se convirtieron en parte de ese STEP-BD, creó algo que llamaron el Índice de Bipolaridad. — Es un sistema de recopilación e información de datos que realmente ayuda a responder esta pregunta: ¿Qué tan bipolar es este paciente? ¿Cuánta bipolaridad tiene? — Además de investigar sobre un historial de manía o hipomanía, el Índice de Bipolaridad también incluye los antecedentes familiares, la edad de inicio de las depresiones, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento como indicadores válidos de la bipolaridad. El poder de estas variables adicionales para identificar pacientes con posibles características bipolares se ha demostrado en repetidas ocasiones y el índice de bipolaridad en sí se ha validado ahora en tres momentos diferentes. Así que aunque algunos psiquiatras temen, como expresó Joe Goldman, que un enfoque de espectro a los trastornos del estado de ánimo pueda decirle adiós al diagnóstico diferencial, el uso rutinario de un Índice de Bipolaridad por parte de todos los médicos realmente aumentaría el rigor diagnóstico. Evaluaríamos todas las variables relevantes en términos de qué tan bipolar es este paciente, no solo las características del DSM. Entonces, en lugar de preguntar al paciente, «¿Alguna vez ha tenido episodios en los que se sintió demasiado bien, en la cima del mundo?» y luego continuar cuando responden «no», una evaluación más completa de todos los síntomas y los marcadores no maníacos validados del DSM crea una posición más válida estadísticamente para determinar la probabilidad de bipolaridad en un paciente que presenta depresión.

Veamos la utilidad diagnóstica de un enfoque del espectro en la práctica clínica. Un enfoque del espectro para los trastornos del estado de ánimo ayuda con los desafíos de diagnóstico complejos.–Uno de los más comunes y problemáticos es un paciente con depresión agitada.–¿Tiene TEPT más depresión mayor? ¿Trastorno de ansiedad generalizada? –¿Trastorno límite de la personalidad? — ¿O podría ser un trastorno bipolar? De hecho, el trastorno bipolar es una posibilidad porque la ansiedad es un «síntoma central» de los estados bipolares mixtos. Eso es según una revisión reciente realizada por un grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares. La ansiedad es un síntoma central de los estados bipolares mixtos. Por lo tanto, un enfoque de espectro reconoce que existe una gran superposición entre los criterios del DSM para todos estos trastornos de ansiedad, TEPT, TAG, incluso el trastorno límite de la personalidad.

El enfoque del espectro reconoce la superposición entre los criterios del DSM para estas condiciones y en su lugar promueve una respuesta práctica de cuatro partes. — Primero, el número 1, admite que estas distinciones son difíciles, las distinciones entre TAG y TEPT y el trastorno bipolar. En algunos casos, es prácticamente imposible si solo se guía por los criterios del DSM.—- En segundo lugar, trate primero con psicoterapia si es posible porque obtener el diagnóstico correcto es menos crítico, al menos inicialmente. Entonces trate primero con psicoterapia. — En tercer lugar, examine rigurosamente la bipolaridad utilizando el Índice de Bipolaridad, especialmente antes de recetar un antidepresivo. — Y finalmente, número 4, si el paciente no ha mejorado después de repetidos ensayos antidepresivos y, con suerte, de psicoterapia, entonces considere un ensayo de un estabilizador del ánimo como lamotrigina o litio en dosis bajas solo sobre una base empírica, incluso si las indicaciones para la bipolaridad son relativamente mínimas.

Los pacientes en el medio del espectro que no son completamente bipolares pero que no son claramente unipolares tampoco se tratan como si fueran puramente unipolares porque no tienen suficientes síntomas maníacos para garantizar un diagnóstico bipolar completo.–Entonces, ¿cuál sería un mejor enfoque de tratamiento para esta versión del espectro de la depresión? Bueno, irónicamente, hasta hace poco, una condición sin un rótulo del DSM no podía estudiarse, por lo que realmente no tenemos mucha investigación para analizar aquí. Pero creo que tres principios simples son claros.—En primer lugar, el litio en dosis bajas ha demostrado eficacia para la depresión en ambos extremos del espectro, por lo que es un candidato obvio para su uso en el medio. –En segundo lugar, la lamotrigina tiene tan pocos riesgos y efectos secundarios en comparación con otros medicamentos utilizados en el trastorno bipolar. Debería ser uno de los primeros que se considera para un paciente cuya depresión es claramente más que unipolar, pero menos que bipolar. Creo que eso es especialmente cierto ahora que los antidepresivos, a excepción del bupropion, se han relacionado claramente con el aumento de peso y la disfunción sexual, y creo que la mayoría de los médicos saben que existe un alto riesgo de problemas tras la discontinuación, a veces muy graves. Tengo el presentimiento de que este último es más común entre las personas con trastorno bipolar, pero no conozco ningún dato al respecto.—Y luego, en tercer lugar, hay varias psicoterapias que tienen evidencia de ensayos aleatorizados para la eficacia en el trastorno bipolar lo que se ha denominado Terapia Cognitiva Conductual para el Insomnio, la versión específica bipolar. Así que eso es TCC-I como la Terapia Cognitiva Conductual para el Insomnio y esta es la versión bipolar. La técnica va más allá de la TCC-I básica. Esa es una terapia con la que todo el mundo debería estar familiarizado. Hay una aplicación gratuita maravillosa de Stanford que facilita al paciente y a los terapeutas, el llamado entrenador TCC-I. Pero la TCC-IB enfatiza los patrones regulares de sueño, el manejo cuidadoso de la luz y la oscuridad y un enfoque de entrevista motivacional para el cambio de comportamiento. El manual de tratamiento de cuatro páginas, de solo cuatro páginas, está disponible de forma gratuita en línea. Así que solo vea en la sección de Suplementos de la Dra. Alison Harvey, su artículo completo en línea. El título del artículo es «Tratar el insomnio mejora el estado de ánimo, el sueño y el funcionamiento en el trastorno bipolar». En resumen, como lo expresó un destacado investigador: «En comparación con las personas con episodios de depresión, las personas con trastorno bipolar subumbral tienen mayores índices de suicidio, aparición más temprana de la enfermedad, más episodios de depresión y más trastornos psiquiátricos comórbidos.” Entonces estas personas son diferentes. Mientras esperamos más estudios en ese ámbito, en el medio del espectro del estado de ánimo, podemos intentar empíricamente un enfoque de espectro para los trastornos del estado de ánimo. Es como una segunda lente en el diagnóstico, además del DSM. ¿Qué lente lleva a su paciente a un mejor enfoque? ¿Qué conduce a mejores resultados? Esa es una cuestión empírica.

Puntos clave Entonces, aquí están los puntos clave. – El número 1, dosis bajas de litio, han demostrado eficacia para la depresión en ambos extremos del espectro. – La TCC-IB tiene evidencia de eficacia para el tratamiento del medio del espectro, así como la depresión bipolar y estados mixtos. -Y la lamotrigina debe ser una de las primeras opciones consideradas para un paciente cuya depresión es claramente más que unipolar, pero menos que bipolar.